郭愛哲
近年來國內(nèi)外許多學(xué)者都在探討治療異位妊娠的方法及藥物,其中氨甲喋呤(MXT)已取得了良好的治愈率,米非司酮尚在探索階段。我們選取2011年應(yīng)用氨甲喋呤單次肌肉注射配伍與不配伍米非司酮治療異位妊娠60例,進(jìn)行探討。
一、材料與方法
1.研究對象
2011年至2012年間我院收治的未破裂異位妊娠60例隨機(jī)分為2組進(jìn)行前瞻性研究,臨床資料見表1。根據(jù)病史、查體、血β-HCG、B超檢查及后穹窿穿刺結(jié)果確診,并符合下列條件:①血β-HCG<4000mIU/ml;②生命體征平穩(wěn),無明顯活動性內(nèi)出血征象;③B超附件區(qū)包塊≤4.0,未見胎心搏動,宮內(nèi)無妊娠囊;④肝功、腎功正常,外周血白細(xì)胞≥4.0×109/L,血小板≥100×109/L;⑤患者要求保守治療;⑥無氨甲喋呤和米非司酮藥物禁忌癥。
2.臨床方法
A組按單次肌肉注射MTX50mg/㎡,同時口服米非司酮200mg/次,1次/天,連服2天為一療程;B組單次肌肉注射MTX50mg/㎡。
用藥后隔日起每周兩組分別測血β-HCG2次,B超檢查每周一次。同時記錄陰道流血及腹痛情況,并注意副反應(yīng),7天后血β-HCG不下降<20%,或上升則重復(fù)肌肉注射MTX50mg/㎡。
3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)
治愈:①用藥后半月內(nèi)血β-HCG下降50%至正?;蚪咏#虎诓≡羁s小30%~50%;③生命體征平穩(wěn),無內(nèi)出血發(fā)生。無效:①保守治療過程中出現(xiàn)輸卵管破裂或流產(chǎn),內(nèi)出血發(fā)生而需急診手術(shù)者。②血β-HCG不降或升高;③B超附件區(qū)包塊不縮小或增大;④腹痛反復(fù)發(fā)作,原有內(nèi)出血增多;⑤治療過程中出現(xiàn)胎心搏動。
二、結(jié)果
兩組患者治療效果見表1。
表1 兩組患者治療效果比較
組別 n 成功例數(shù) 成功率(%) β-HCG值轉(zhuǎn)陰時間(d)
A組 30 27 90 14±6.12
B組 30 21 70 22±6.50
注:p均<0.05
兩組患者治療后的不良反應(yīng)比較見表2。
表2 兩組治療后不良反應(yīng)比較(n)
組別 總數(shù) 腹痛 消化道反應(yīng) 肝功能損傷 骨髓抑制
A組 30 15 2 1 0
B組 30 14 3 1 0
三、討論
異位妊娠傳統(tǒng)治療方法為切除患側(cè)輸卵管,手術(shù)后妊娠機(jī)會減少。B超檢查及血β-HCG的監(jiān)測使異位妊娠在未破裂前得以早期診斷,為臨床保守治療創(chuàng)造了時機(jī)和條件,文獻(xiàn)報道,藥物治療后的輸卵管再通率、妊娠率高于開腹及腹腔鏡保守手術(shù)者,因此藥物治療對有生育要求或做過開腹手術(shù)的患者尤為適用。
1. 兩藥聯(lián)合治療異位妊娠的機(jī)制
MTX作為抗代謝類抗腫瘤藥,可抑制二氫葉酸還原酶,使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸,從而干擾DNA的合成,抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和增生。滋養(yǎng)細(xì)胞對其高度敏感,用藥后幾分鐘即可使滋養(yǎng)細(xì)胞在無活性的狀態(tài)下積貯,1~24小時內(nèi)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡,從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖,破壞絨毛,具有確切的殺胚作用。
米非司酮為新型孕酮拮抗劑,對孕激素受體的親和力比孕酮高5倍,因而能與孕酮競爭而與孕激素受體結(jié)合,從而阻斷孕酮活性,使蛻膜組織變性、壞死,黃體溶解,抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡使胚胎停止發(fā)育而死亡。
2. 兩藥聯(lián)合治療異位妊娠的療效
本臨床研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組治療成功率90%,單用MTX組治療成功率70%,聯(lián)合用藥組的血β-HCG降至正常的平均天數(shù)為14天,而單用MTX為22天,而且無明顯副反應(yīng),說明氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠顯著提高了成功率,治療第一周血β-HCG下降幅度與速度明顯大于單用MTX者,說明聯(lián)合用藥能更快、更有效的抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長,從而減少了異位妊娠發(fā)生破裂的危險。有作者認(rèn)為血β-HCG反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞增值的活躍度程度,隨著滴度的增加,藥物治療的失敗率也增加,因此藥物治療異位妊娠適合β-HCG上升緩慢的病例,對絨毛活力較強(qiáng),β-HCG>4000mlU/ml的病例應(yīng)慎用。
另外成功率與治療前腹痛有關(guān),本研究中12例失敗者治療前均有腹痛,病灶包塊均>5㎝,表明包塊大小也是影響治愈率的因素之一。
3.保守治療后的監(jiān)測
血β-HCG:本研究A、B兩組治療后1~7天各有33%和21%出現(xiàn)β-HCG“反跳”升高現(xiàn)象??赡苁荕TX自身的衍生物細(xì)胞內(nèi)谷氨酸聚合反應(yīng)增加了HCG代謝及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死,HCG釋放到母血循環(huán)中所致。
腹痛癥狀:用藥的最初2~5天內(nèi),兩組均有50%患者出現(xiàn)下腹間歇性墜脹痛,并能自行緩解,可能為用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解,胚胎組織通過輸卵管傘端排除而流產(chǎn),刺激腹膜產(chǎn)生腹痛。
毒副反應(yīng):氨甲喋呤與米非司酮的毒副反應(yīng)主要為輕度惡心、嘔吐,ALT、AST一過性升高,偶有皮疹,副反應(yīng)的持續(xù)時間短,經(jīng)對癥治療迅速緩解或自行消失,氨甲喋呤與米非司酮治療后不影響月經(jīng)恢復(fù),再次妊娠無胎兒畸形的報道。
本研究結(jié)果顯示氨甲喋呤單次肌肉注射聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠較單用氨甲喋呤有較好的臨床效果,且安全有效,適用于生命體征平穩(wěn),無腹痛,血β-HCG<4000mlU/ml的患者,尤其適用于渴望生育的年輕患者。
(作者單位:河南省濮陽市華龍區(qū)人口和計劃生育服務(wù)站)
(編輯 墨非)