牛愛紅

（廣東深圳流花醫(yī)院廣東深圳518000）

摘要：目的評(píng)價(jià)危重病人嚴(yán)重度分類系統(tǒng)（Critical Patient Severity Classification System，CPSCS) 對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)病房后1～6個(gè)月腦外傷病人預(yù)測死亡率、功能性殘疾、認(rèn)知能力的實(shí)用性。方法200例腦外傷病人納入研究，主要終點(diǎn)測驗(yàn)為入住重癥監(jiān)護(hù)病房后1~6個(gè)月的死亡率、功能性殘疾、認(rèn)知能力評(píng)價(jià)。結(jié)果應(yīng)用CPSCS分辨生存和死亡的機(jī)率分別為77.5%和81.3%，但是在預(yù)測腦外傷病人功能性和認(rèn)知康復(fù)可靠性低。結(jié)論研究結(jié)果表明，CPSCS可用于預(yù)測腦外傷病人死亡率，對(duì)于功能性和認(rèn)知結(jié)局預(yù)測價(jià)值有限。

關(guān)鍵詞:腦外傷；重癥監(jiān)護(hù)病房；護(hù)理；危重病人嚴(yán)重度分類系統(tǒng)

中圖分類號(hào):R-3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1004-4949(2013)05-0163-03 危重病人嚴(yán)重度分類系統(tǒng)（ Critical Patient Severity Classification System，CPSCS) 最初用于疾病嚴(yán)重度分層，后來將其用于預(yù)測病人的預(yù)后，特別是對(duì)死亡率的預(yù)測［1］。 疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)可提供改善病人處理及入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的標(biāo)準(zhǔn)的建立。 此外，分類系統(tǒng)也可作為比較治療和護(hù)理管理在不同醫(yī)院和科室的差異［2］。疾病嚴(yán)重度評(píng)估的工具有多種，急性生理、年齡、慢性健康評(píng)估（Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation ，APACHE), 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（Therapeutic Intervention Scoring System ，TISS), 疾病評(píng)分（Sickness Score）, 多器官衰竭（Multiple Organ Failure ，(MOF) 在臨床上使用廣泛［3-5］。上述3種評(píng)分系統(tǒng)由于可靠性能和效能高而應(yīng)用廣泛，但是也存在某些限制：①需要大量的生理學(xué)測驗(yàn)；②費(fèi)時(shí)；③不適用于病人治療和ICU護(hù)理效率評(píng)價(jià)［6］。就護(hù)理方面來說，病人分類的一個(gè)最主要的目的是有效地分配護(hù)理資源［7］。ICU護(hù)理資源的合理分配應(yīng)該根據(jù)ICU疾病分類系統(tǒng)確定［8］。危重病人嚴(yán)重度分類系統(tǒng)（Critical Patient Severity Classification System，CPSCS), 可用于評(píng)估護(hù)理工作的需求而優(yōu)先補(bǔ)充［9］。CPSCS 是公認(rèn)護(hù)理管理的實(shí)用工具。為了拓展CPSCS的臨床用途，本研究試圖將其用于腦外傷病人預(yù)后的預(yù)測。ICU的病人最重要的預(yù)后是死亡率，尤其是重癥腦外傷病人［10］。此外，腦外傷病人生存者殘疾出院存在不同程度的生活障礙， 對(duì)于功能性、認(rèn)知和社會(huì)康復(fù)的預(yù)測與死亡率預(yù)測一樣重要。

1資料和方法

研究設(shè)計(jì)和對(duì)象：

本研究采取前瞻性預(yù)測研究設(shè)計(jì)。研究對(duì)象為200例入住本院ICU的腦外傷病人。

資料采集方法：

所有研究對(duì)象在入住ICU3d應(yīng)用CPSCS 評(píng)估。預(yù)后變量包括死亡率、功能殘疾、認(rèn)知能力，分別與入住ICU后1和6個(gè)月評(píng)估。 6個(gè)月前出院病人評(píng)價(jià)的資料采集通過隨訪獲得。

指標(biāo) ：

CPSCS 由8個(gè)方面組成：生命體征測驗(yàn)、監(jiān)護(hù)、日常生活能力（ADL）、飲食、靜脈治療和藥物、處理和操作、呼吸道管理、教育和情感支持。8大項(xiàng) 分別由9~22條組成，根據(jù)護(hù)理需要、難度、時(shí)間等進(jìn)行評(píng)分（表1）。根據(jù)總分，病人分6類（分值越高疾病越嚴(yán)重）：0～13分，14～32分，33～65分，66～98分，99～150分，>151分。

表1危重病人嚴(yán)重度分類系統(tǒng)（CPSCS）

項(xiàng)目內(nèi)容生命體征（TPR，BP）（1）生命體征≤4次/d（2）生命體征4h1次或6次/d（3）生命體征3h1次或8次/d（4）生命體征2h1次或12次/d（8）生命體征1h1次或24次/d（2）肛或腋溫≥4次/d（2）檢查脈搏≥6次/d（2）傾斜試驗(yàn)≥6次/d（6）術(shù)后、產(chǎn)后、新生兒體征監(jiān)護(hù)（2）出入量8h或×3（4）出入量4h或×6（8）出入量2h或×12（16）出入量1h或×24（2）循環(huán)或基礎(chǔ)檢查2h或×12（3）神經(jīng)檢查4h或×6（6）神經(jīng)檢查2h或×12（12）神經(jīng)檢查1h或×24（2）CVP/ICP/LAP2h或×12（4）CVP/ICP/LAP1h或×24（6）心臟/呼吸/體溫/血壓監(jiān)護(hù)（6）經(jīng)皮監(jiān)護(hù)（4）動(dòng)脈或ICP或?qū)Ч鼙O(jiān)護(hù)（2）動(dòng)脈或ICP讀數(shù)2h或×12（4）PAP/PCWP/RVP讀數(shù)2h或×12（2）心輸出量3次/d或×3呼吸道管理（2）氧療（2）刺激咳嗽或深吸氣4h1次（2）IPPB或霧化2次/d或×2（4）IPPB或霧化6h1次或×4（6）IPPB或霧化4h1次或×6（8）氧氣帳（Crop tent or mist tent）（2）胸部物理治療2次/d或×2（4）胸部物理治療6h1次或×4（6）胸部物理治療4h1次或×6（2）吸引4h1次或×6（4）吸引2h1次或×12（8）吸引1h1次或×24（16）吸引30min1次（10）呼吸機(jī)（4）氣管切開護(hù)理×3（48h后）（6）氣管切開護(hù)理×3（48h前）日常生活（6）嬰幼兒護(hù)理（<5歲）（2）自我/輕微護(hù)理（>5歲）（6）幫助（>5歲）、自動(dòng)體位（14）完全依賴（>5歲），輔助體位（18）整體護(hù)理（<5歲），體位和皮膚護(hù)理（32）整體護(hù)理（<5歲），體位和皮膚護(hù)理2h1次（4）臨時(shí)體位變化或輪班擦洗（14）轉(zhuǎn)身架（每次2人，每2h1次）（8）兒科休養(yǎng)或觀察飲食（5）管飼（團(tuán)注）4h1次或×6（8）管飼（團(tuán)注）3h1次或×8（10）管飼（團(tuán)注）2h1次或×12（2）連續(xù)管飼，每袋一換（6）>5歲，經(jīng)口進(jìn)食，喂食×3（10）<5歲，經(jīng)口進(jìn)食，喂食×3（2）嬰/新生兒，奶瓶×1（12）嬰/新生兒，4h1次或×6（18）嬰/新生兒，3h1次或×8（24）嬰/新生兒，2h1次或×12靜脈治療或藥物（4）KVO（每天2瓶以下）（4）肝素封管（6）簡單（每天更換液體瓶3或4次）（8）復(fù)雜（部位≥2，多通道，4h更換液體瓶）（2）IV給藥，8h或×3（3）IV給藥，6h或×4（4）IV給藥，4h或×6（2）血制品（每次）（2）除IV外，每3h給藥或×8（4）除IV外，每2h給藥治療，操作（2）靜脈穿刺、導(dǎo)尿、心電圖（2）手術(shù)準(zhǔn)備或灌腸（2）實(shí)驗(yàn)室檢查×6，血培養(yǎng)×3（2）簡單管道管理，尿管管理（2）沖洗，滴注≤4次/d（2）光療（2）約束（2）輔助下床到躺椅×3（2）輔助下床行走返回×1（2）陪伴病人離開病房>15min，<30min（2）其他活動(dòng) >1min，<30min（2）復(fù)雜隔離>30min ，<1h（4）胸部置管，腰穿（4）胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺（4）導(dǎo)管置入×4（4）復(fù)雜的著裝(>30min)（4）運(yùn)動(dòng)鍛煉×3（4）陪伴病人離開病房>30min（4）其他活動(dòng)>30min，<1h；特殊操作>1，<4h（8）需要護(hù)士持續(xù)護(hù)理的其他活動(dòng)或Q1h（12）新入院（4）轉(zhuǎn)移（室內(nèi)）教育和情感支持教育（2）分組教育（4）術(shù)前教育（4）特殊教育（分病種教育）情感支持(>30min /24 h) 10 = 情感支持最大點(diǎn)（4）病人/家庭支持（焦慮、孤獨(dú)、拒絕，等）（4）生活方式修正（圖像、模擬）（6）感覺缺陷（智力受損、失明、失聰、失語）注意（99）1名病人至少需要1名護(hù)士（151）1名病人需要護(hù)士多人為便于評(píng)價(jià)功能性殘疾，采用殘疾等級(jí)量表（Disability Rating Scale ，DRS) ［11］，分值越高代表功能殘疾水平越高。認(rèn)知能力應(yīng)用功能性認(rèn)知指數(shù)（ Functional CognitiveIndex，F(xiàn)CI)測驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件。研究對(duì)象的一般特征采取描述性分析，獨(dú)立變量的預(yù)測準(zhǔn)確度采用描述分析方法，功能性殘疾和認(rèn)知能力分析應(yīng)用多變量回歸分析。取P<0.05。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的人口學(xué)資料和臨床特征

200例病人中，男性130例（65.0%），平均年齡（52.4±14.9) 歲。腦外傷85例（42.5%） ，顱內(nèi)出血60例（30.0%），自在性蛛網(wǎng)膜下腔出血55例（27.5%）；高血壓25例（12.5%），糖尿病18例（9.0%）。

CPSCS8方面平均評(píng)分：生命體征(9.04±2.71,0~22),飲食(0.73±1.93, 0~8), ADL（18.06± 5.19, 0~32), 監(jiān)護(hù)（ 16.27± 4.73, 0~34), 教育和情感支持（8.37 ± 2.97, 0~14), IV 治療和藥物（18.86± 6.08,0~39),呼吸道管理（6.65± 6.14, 0~23)。總平均分為 93.18。 研究對(duì)象分入4（n=98，49.0%）和5級(jí)（n=82，41.0%）者占多數(shù)，3級(jí)者較少（n=20,10.0%）。37例病人（18.5%%）6個(gè)月內(nèi)死亡，平均生存時(shí)間（38.69±28.81)d。其中，1周內(nèi)死亡35.0%，ICU居住時(shí)間 （14.48 ± 13.35, 1~71)d。

2.2死亡率預(yù)測

描述性分析顯示，生命體征測驗(yàn) (P=0.00), 教育和情感支持 (P=0.00), 總分 (P=0.00), 呼吸道管理 （P=0.00),IV 治療和藥物 （P=0.01)和分級(jí)（P=0.01） 對(duì)于預(yù)測死亡率有顯著意義（表2）。6 個(gè)顯著性預(yù)測因子可解釋51%的死亡率（關(guān)聯(lián)系數(shù)=0.51）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Wilks κ=0.74, P=0.00)。6個(gè)顯著變量預(yù)測死亡、生存、總體預(yù)測（死亡和生存）的準(zhǔn)確度分別為72.0%, 78.3%, 77.3%。

表2死亡率的描述性分析（n=200）

變量生存死亡相關(guān)系數(shù)單變量分析F(P)預(yù)測因子生命體征8.65±1.8711.20±4.83-0.6120.49(0.00)教育8.74±2.726.00±3.160.6120.24(0.00)總分91.23±13.21104.80±19.42-0.58 18.66(0.00)呼吸5.96±5.70 10.48±7.15-0.4712.06(0.00)IV治療18.29±5.32 21.84±8.85-0.377.28(0.01)分級(jí)4.32±0.52 4.50±0.50-0.346.34(0.01)正確分類率總體77.3%死亡72.0%生存78.3%表31月和6月功能性殘疾分析（n=200）

預(yù)測因子βt(P)R模型驗(yàn)證F(P)1月功能性殘疾呼吸道管理0.46 3.55(0.00)教育-0.29 -3.16(0.00)0.546.77（0.00）ADL 0.23 2.15(0.03)監(jiān)護(hù)0.19 1.96(0.05)6個(gè)月功能性殘疾呼吸道管理0.32 2.40(0.02)0.485.78（0.00）教育-0.33 -3.53(0.00)2.31和6個(gè)月的功能性殘疾預(yù)測

1個(gè)月時(shí)的功能性殘疾預(yù)測因子包括呼吸道管理(β=0.46,P=0.00)、教育和情感支持(β=-0.29, P=0.00)、ADL (β=0.23, P=0.03)、監(jiān)護(hù)(β= 0.19,P=0.05,表3). 利用4個(gè)顯著性預(yù)測因子，可解釋1個(gè)月功能性殘疾的29%。6個(gè)月時(shí)功能性殘疾有意義的預(yù)測因子為教育和情感支持(β=-0.33, P=0.00) 和呼吸道管理(β=0.32,P=0.02) (表3)。

2.41個(gè)月和6個(gè)月認(rèn)知能力預(yù)測

1個(gè)月認(rèn)知能力有顯著意義的預(yù)測因子為教育和情感支持(β=0.39,P=0.00) 和呼吸道管理(β=-0.31,P=0.03) ，其解釋能力為28%；1個(gè)月時(shí)教育和情感支持高分者、呼吸道管理低分者，可恢復(fù)較好的認(rèn)知功能。6個(gè)月認(rèn)知能力有顯著意義的預(yù)測因子為教育和情感支持(β=0.31, P=0.00)，此項(xiàng)分值高者6個(gè)月時(shí)認(rèn)知能力恢復(fù)較好?？偡趾头旨?jí)對(duì)1或6個(gè)月認(rèn)知能力無預(yù)測價(jià)值。

3討論

一些研究應(yīng)用CPSCS對(duì)ICU護(hù)理工作需求量、時(shí)間、成本、效能等進(jìn)行評(píng)價(jià)［12,13］，結(jié)果表明其是疾病護(hù)理管理很有價(jià)值而且實(shí)用的分類工具。但是，應(yīng)用CPSCS進(jìn)行疾病的預(yù)后預(yù)測尚少有報(bào)道［13］。本研究應(yīng)用CPSCS預(yù)測腦損傷病人的1個(gè)月和6個(gè)月的預(yù)后，以檢測CPSCS在臨床中的實(shí)用性。

CPSCS由8個(gè)方面組成，其中的“生命體征、教育和情感支持、呼吸道管理、IV治療和藥物 ”是預(yù)測死亡率的顯著因子。此外，總分和分級(jí)也是預(yù)測死亡率的顯著因子。區(qū)分生存和死亡機(jī)率分別為 77.3% 和 81.3%。這一結(jié)果 顯示CPSCS可用于預(yù)測腦損傷病人的死亡率。

根據(jù)本次研究的結(jié)果，病人“教育和情感支持”得分高者、“呼吸道管理”和“ADL”、“監(jiān)護(hù)”得分低者，1個(gè)月時(shí)可達(dá)良好的功能康復(fù)。這一結(jié)果與需要較少的護(hù)理時(shí)間和精力進(jìn)行呼吸道管理、ADL、監(jiān)護(hù)等以及更多更好的教育和情感支持有利于功能的康復(fù)相一致。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（ Therapeutic Intervention Scoring System ，TISS) 根據(jù)需要和服務(wù)與對(duì)病人提供服務(wù)護(hù)理水平而設(shè)計(jì)，事實(shí)上，高的“呼吸道管理”評(píng)分是氣道插管或機(jī)械通氣管理所致，意味著嚴(yán)重的腦損傷。另一方面，高的“監(jiān)護(hù)”評(píng)分是由于神經(jīng)科需要或出入量評(píng)價(jià)，或是監(jiān)測顱內(nèi)壓、 肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure ，PCWP)，這些都是重癥腦損傷護(hù)理的重要內(nèi)容。因此，高的“呼吸道管理”、“ADL”和“監(jiān)護(hù)”評(píng)分表明嚴(yán)重疾病。不過，重癥腦損傷病人需要延長心理或社會(huì)支持 ，主要是基于這些病人意識(shí)水平的降低， 加強(qiáng)“教育和情感支持”有助于病人功能的康復(fù)。

較低“呼吸道管理”評(píng)分但較高“教育和情感支持”評(píng)分病人6個(gè)月時(shí)達(dá)到良好的功能康復(fù)，與1個(gè)月時(shí)功能殘疾研究所見一樣，這一結(jié)果不能理解，重癥腦損傷病人更需要呼吸道管理，似乎很少能從心理或社會(huì)支持獲益?！癆DL”和“監(jiān)護(hù)”對(duì)6個(gè)月時(shí)功能康復(fù)并無預(yù)測意義。

總之，本次研究結(jié)果表明，CPSCS可用于預(yù)測腦損傷病人的死亡率，但對(duì)于功能和認(rèn)知康復(fù)的價(jià)值有限。疾病嚴(yán)重程度量化困難可能是CPSCS預(yù)測疾病預(yù)后不盡完美的影響因素。更重要的是病人對(duì)腦損傷的反應(yīng)的復(fù)雜性使得模型適應(yīng)方面存在諸多困難。 因此臨床可能需要多種評(píng)分系統(tǒng)。

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