1 范 圍

本《指南》規(guī)定了膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的診斷、辨證和治療。

本《指南》適用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的診斷和治療。

2 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本《指南》。

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷（posterior cruciate ligament of knee joint injury）。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷多系強(qiáng)力過伸或過度外展的結(jié)果。這類損傷多系復(fù)合傷，可同時(shí)發(fā)生膝脛側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊等損傷。在非負(fù)重下強(qiáng)力過伸可發(fā)生單純前交叉韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)過屈也可發(fā)生前交叉韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷遠(yuǎn)比前交叉韌帶損傷少見，二者之比約為1﹕10。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過伸或暴力使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，造成前交叉韌帶的損傷時(shí)，如果暴力繼續(xù)作用或很劇烈，則可造成后關(guān)節(jié)囊和后交叉韌帶的牽拉和破裂。前后方向上的暴力作用于股骨或脛骨，根據(jù)脛骨移位的方向，可導(dǎo)致前或后交叉韌帶的損傷。

3 診 斷

3.1 診斷要點(diǎn)

3.1.1 癥狀體征

3.1.1.1 前交叉韌帶損傷 多由過伸暴力所致，外傷時(shí)患者可感覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)疼痛無力，關(guān)節(jié)迅速腫脹，活動(dòng)受限制?？梢婈P(guān)節(jié)周圍皮下瘀斑。檢查可見膝前抽屜試驗(yàn)陽性（少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護(hù)性痙攣，前抽屜試驗(yàn)可呈陰性，麻醉下檢查比較準(zhǔn)確）。

3.1.1.2 后交叉韌帶損傷 在膝關(guān)節(jié)過伸狀態(tài)下，脛骨上端受到了由前向后或后旋暴力的作用所致。檢查腘窩部腫脹、壓痛，后抽屜試驗(yàn)陽性（有時(shí)需麻醉后檢查才出現(xiàn)陽性），脛骨結(jié)節(jié)塌陷征陽性。

3.1.2 特殊檢查

3.1.2.1 抽屜試驗(yàn)：患者仰臥于檢查臺(tái)上，屈髖45°，屈膝90°，將足放在檢查臺(tái)面上。檢查者坐于患者的足背部使其穩(wěn)定，雙手放于膝后以感覺腘繩肌的松弛度。

前抽屜試驗(yàn)：是評(píng)定前交叉韌帶完整性的標(biāo)準(zhǔn)檢查。檢查者雙手固定脛骨上端，向前輕輕牽拉感覺是否有抵抗感。如果沒有抵抗，說明前交叉韌帶斷裂。

后抽屜試驗(yàn)：是評(píng)定后交叉韌帶完整性的標(biāo)準(zhǔn)檢查。檢查者對(duì)脛骨施加向后的力量，如果沒有抵抗感，說明后交叉韌帶斷裂。

3.1.2.2 Lachman 試驗(yàn) 檢查時(shí)，首先使患者仰臥于檢查臺(tái)上，患肢位于檢查者一側(cè)?；贾酝庑?， 膝關(guān)節(jié)處于完全伸直至屈曲30°之間。檢查者用一只手穩(wěn)定股骨，并在脛骨近端后部穩(wěn)定加壓，將其向上抬起，盡量使其向前移位。如果有明顯松動(dòng)，或者檢查者感覺沒有抵抗感，即為陽性，說明前交叉韌帶斷裂；將脛骨向后推，可以檢查后交叉韌帶損傷情況。

3.1.2.3 脛骨結(jié)節(jié)塌陷征 當(dāng)后交叉韌帶斷裂時(shí)，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)均屈曲90°，脛骨結(jié)節(jié)可表現(xiàn)出后墜，甚至比髕骨位置低，即為塌陷征陽性，說明后交叉韌帶斷裂。

3.1.3 影像檢查

3.1.3.1 X線檢查 一般情況下X線片無異常征象，應(yīng)行應(yīng)力位片檢查。如伴有撕脫性骨折，X線平片可以顯示因韌帶牽拉而造成的撕脫骨折塊，多出現(xiàn)于脛骨端止點(diǎn)。前后應(yīng)力位像在屈膝90°位攝片，以股骨髁后緣的切線為基線，測(cè)量脛骨前后移位程度，需要與檢測(cè)對(duì)比。

3.1.3.2 MRI檢查 MRI是進(jìn)行交叉韌帶成像的無創(chuàng)性的有效檢查方法，對(duì)韌帶損傷評(píng)估的準(zhǔn)確率已達(dá)95%。觀察韌帶的形狀、信號(hào)以及連續(xù)性的變化可進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

3.1.4 關(guān)節(jié)鏡探查 關(guān)節(jié)鏡檢查可以動(dòng)態(tài)了解交叉韌帶情況，并可用探鉤牽拉測(cè)試韌帶的張力，判斷韌帶表面的滑膜有無出血等。診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。

3.2 分 類 參考美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)出版的《運(yùn)動(dòng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），將韌帶損傷按嚴(yán)重程度分為三度。韌帶的Ⅰ度損傷定義為有少量韌帶纖維的撕裂，伴局部壓痛，但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度損傷有更多韌帶纖維的斷裂，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷為韌帶的完全破裂，并因此產(chǎn)生顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度損傷常分別被稱為輕、中和重度損傷。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝關(guān)節(jié)半月板損傷和交叉韌帶損傷在受傷姿勢(shì)及早期臨床表現(xiàn)可以相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷。受傷急性期過后，膝關(guān)節(jié)半月板損傷出現(xiàn)負(fù)重時(shí)疼痛，活動(dòng)伴彈響、交鎖，而交叉韌帶損傷則表現(xiàn)為快速行走、旋轉(zhuǎn)時(shí)不穩(wěn)，抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)陽性。兩者借MRI等檢查可以鑒別。

3.3.2 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷時(shí)多曾受到明顯的側(cè)翻應(yīng)力，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)腫脹、瘀斑，壓痛明顯，行內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)為陽性，抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)為陰性，通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查及影像檢查可以鑒別診斷。

4 辨 證

4.1 瘀血留滯證 傷后膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，疼痛劇烈，皮下瘀斑，膝關(guān)節(jié)松弛，屈伸活動(dòng)障礙。

4.2 濕阻筋絡(luò)證 傷后日久，反復(fù)腫脹，時(shí)輕時(shí)重，重墜酸脹，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脈沉弦。

4.3 筋脈失養(yǎng)證 傷后遷延，腫脹未消，膝部酸痛，喜揉按，肌肉萎縮，膝軟無力。

5 治 療

5.1 治療原則 前交叉韌帶Ⅰ度損傷的治療僅為對(duì)癥治療，患者通常在幾天后可以恢復(fù)全部的活動(dòng)。Ⅱ度損傷需要支具保護(hù)，受限活動(dòng)。韌帶完全破裂的Ⅲ度損傷，建議手術(shù)修復(fù)。后交叉韌帶損傷應(yīng)盡量采取非手術(shù)療法治療。

5.2 非手術(shù)治療

5.2.1 固定制動(dòng) 對(duì)Ⅱ度損傷和部分Ⅲ度韌帶損傷的患者可采用伸直位固定制動(dòng)6周，以保障韌帶及時(shí)愈合。同時(shí)避免二次損傷。

5.2.2 藥物治療

5.2.2.1 中藥內(nèi)治

5.2.2.1.1 瘀血留滯證 治法：活血化瘀，消腫止痛。主方：桃紅四物湯（《醫(yī)壘元戎》）加減。常用藥：桃仁、紅花、赤芍、生地黃、當(dāng)歸、川芎等。

5.2.2.1.2 濕阻筋絡(luò)證 治法：祛濕除風(fēng)，通利筋絡(luò)。主方：薏苡仁湯（《奇效良方》）等加減。常用藥：薏苡仁、瓜蔞仁、牡丹皮、桃仁、白芍等。

5.2.2.1.3 筋脈失養(yǎng)證 治法：養(yǎng)血柔筋，通利筋絡(luò)。主方：壯筋養(yǎng)血湯（《傷科補(bǔ)要》）加減。常用藥：當(dāng)歸、白芍、川芎、川續(xù)斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

5.2.2.2 中藥外治 早期局部瘀腫明顯，可予活血化瘀藥物外敷；中后期關(guān)節(jié)屈伸不利，可予通筋活絡(luò)中藥煎水熏洗。

5.2.2.3 中成藥 抗骨增生膠囊：適用于筋脈失養(yǎng)證。復(fù)方南星止痛膏：適用于濕阻筋絡(luò)證。紅藥貼膏（氣霧劑）：適用于瘀血阻滯證。

5.2.3 針刺治療 取膝陽關(guān)、犢鼻（斜刺1寸）、血海（直刺1寸）、陽陵泉（1.5寸）、陰陵泉（直刺1.5寸）、曲泉（直刺1寸）、梁丘（直刺1寸）、足三里（1.5寸）、阿是穴（直刺1～1.5寸）等穴。用毫針直刺，行瀉法。每日治療1次。

5.2.4 手法按摩 以法為主，配合一指彈手法，點(diǎn)按陽陵泉等穴位。1個(gè)療程后指導(dǎo)患者逐漸開始股四頭肌鍛煉。

5.3 手術(shù)治療

5.3.1 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷 前交叉韌帶重建移植物首選自體半腱肌及股薄肌腱或者髕腱中1/3，其次選用異體脛前肌腱或者髕腱，供體有障礙者可與考慮人工韌帶。手術(shù)方式根據(jù)患者具體情況做單束或者雙束重建。

5.3.2 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷 后交叉韌帶重建分為經(jīng)脛骨方式（transtibia）和脛骨端鑲嵌方式（inlay）。術(shù)者根據(jù)自己的理解及手術(shù)水平?jīng)Q定具體方案。如果有可能，最好保留患者自己的韌帶。

5.4 功能鍛煉 在傷后各期內(nèi)均需注意股四頭肌的鍛煉。早期以踝關(guān)節(jié)背伸及環(huán)轉(zhuǎn)、直腿抬高為主，后期可以進(jìn)行單足站立、蹲馬步等鍛煉。同時(shí)進(jìn)行屈伸功能鍛煉，按固定及術(shù)后要求時(shí)間進(jìn)行鍛煉，必要時(shí)需在麻醉下協(xié)助進(jìn)行屈伸鍛煉。