王前 時(shí)金艷 孟爾旺 宋紅煥 邵燕 楊丹丹 陸偉 屈燕

結(jié)核病是全世界面臨的重大的公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年約有870萬例新發(fā)肺結(jié)核患者[1]。中國是世界22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)僅次于印度，位居世界第二位[1]。伴隨著耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，結(jié)核病的控制工作面臨巨大的挑戰(zhàn)，我國的形勢(shì)尤為嚴(yán)峻，據(jù)2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國涂陽肺結(jié)核患者的任意耐藥率為37.79%，耐多藥率和廣泛耐多藥率分別為8.32%和0.68%[2]。由于中國幅員遼闊，不同地區(qū)結(jié)核病患者的耐藥率差別較大，了解不同地區(qū)結(jié)核病患者耐藥狀況對(duì)于制定有效的結(jié)核病預(yù)防控制策略具有重要意義。本研究選取2011年江蘇省連云港市涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，并對(duì)獲得的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，分析江蘇省連云港市涂陽肺結(jié)核患者的耐藥狀況。

資料和方法

一、患者來源

連續(xù)納入2011年1—9月連云港市各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院確診的痰涂片陽性肺結(jié)核患者522例，其中初治患者396例，復(fù)治患者126例。并收集患者的年齡、性別及抗結(jié)核藥物治療情況等基本信息。由縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)將涂片陽性患者的3份痰標(biāo)本在留取標(biāo)本3 d內(nèi)送往連云港市第四人民醫(yī)院進(jìn)行痰培養(yǎng)。初治患者定義為從未使用過抗結(jié)核藥物或使用抗結(jié)核藥物≤1個(gè)月者；復(fù)治患者定義為曾經(jīng)接受過抗結(jié)核藥物治療至少1個(gè)月以上者，包括復(fù)發(fā)、初治失敗和返回的患者。

二、一般情況

本研究共納入522例涂陽肺結(jié)核患者，在對(duì)上述患者標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢查中，培養(yǎng)陽性499例，培養(yǎng)陰性23例，涂陽培陰率為4.4%(23/522)。培養(yǎng)陽性菌株在連云港市第四人民醫(yī)院進(jìn)行菌種鑒定和抗結(jié)核藥物敏感性檢測(cè)，其中非結(jié)核分枝桿菌占4.0%(20/499)，結(jié)核分枝桿菌占96.0%(479/499)。本研究僅對(duì)479例(株)結(jié)核分枝桿菌的耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

在479例涂陽肺結(jié)核患者中，初治患者363例(75.8%)、復(fù)治患者116例(24.2%)；男341例(71.2%)、女138例(28.8%)；患者平均年齡為(47.6±16.4)歲，其中最低年齡16歲，最高年齡89歲。

三、實(shí)驗(yàn)試劑

本實(shí)驗(yàn)使用的分枝桿菌酸性羅氏培養(yǎng)基和含藥羅氏培養(yǎng)基均統(tǒng)一采購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。

四、實(shí)驗(yàn)方法

涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定方法按照文獻(xiàn)[3]的要求進(jìn)行。連云港市結(jié)核病防治所實(shí)驗(yàn)室采用簡單法進(jìn)行分枝桿菌固體培養(yǎng)。使用N-乙酰半胱氨酸和氫氧化鈉溶液消化2份陽性級(jí)別較高的標(biāo)本。消化液接種于酸性羅氏培養(yǎng)基中，待4～8周后刮取菌落按照文獻(xiàn)[3]要求進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定。

藥物敏感性試驗(yàn)采用WHO推薦的比例法進(jìn)行，培養(yǎng)基藥物濃度分別為異煙肼(INH或H，0.2 μg/ml)，利福平(RFP或R，40 μg/ml)，乙胺丁醇(EMB或E，2 μg/ml)，鏈霉素(S，4 μg/ml)，卡那霉素(Km，30 μg/ml)和氧氟沙星(Ofx，2 μg/ml)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物的敏感度結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：耐藥百分比=(含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù))×100%。如果耐藥百分比<1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥物敏感；如果耐藥百分比>1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥物耐藥。

五、耐藥性定義

任意耐藥：對(duì)1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥；單耐藥，僅對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥；耐多藥(MDR)，至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥。廣泛耐藥(XDR)：除對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥之外，同時(shí)對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)3種二線抗結(jié)核藥物注射劑(Km和丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的至少一種耐藥。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者耐藥類型

479株菌株中，任意耐藥的菌株為151株(31.5%)，其中初治患者和復(fù)治患者任意耐藥率分別為20.9%(76/363)和64.7%(75/116)，復(fù)治患者任意耐藥率顯著高于初治患者(χ2=77.84，P<0.001)。此外，初治患者中單耐藥率(11.6%)與復(fù)治患者(11.2%)相近，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.011，P=1.000)，而復(fù)治患者耐2種藥物(18.1%)、3種藥物(17.2%)及3種藥物以上(18.1%)的比例均顯著高于初治患者(分別為3.6%、1.7%和4.1%)，P值均小于0.001 (表1)。

表1 初治、復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥譜

注表中括號(hào)外數(shù)值為耐藥例數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為耐藥率(%)

二、耐藥順位

6種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位從高到低依次為：INH(21.1%)、S(18.8%)、RFP(15.0%)、 EMB(10.0%)、Ofx(8.4%)和Km(2.1%)。初治患者中耐藥順位有所不同，耐藥率順位依次為：S(12.7%)、INH(11.3%)、RFP(6.9%)、Ofx(5.2%)、EMB(4.4%)、Km(0.8%)。復(fù)治患者中耐藥率順位依次為：INH(51.7%)、RFP(40.5%)、S(37.9%)、EMB(27.6%)、Ofx(18.1%)和Km(6.0%)。復(fù)治患者對(duì)6種抗結(jié)核藥物的耐藥率均明顯高于初治患者，P值均<0.05(表2)。此外，本研究中檢測(cè)出MDR患者59例(12.3%，59/479)，其中初治患者21例，復(fù)治患者38例，初治和復(fù)治患者M(jìn)DR率分別為5.8%和32.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

三、不同性別、年齡組患者耐藥情況

在男性患者中，對(duì)RFP、INH、EMB、S、Ofx、Km的耐藥率及MDR、XDR率分別為15.0%、19.9%、8.8%、18.5%、8.8%、1.8%、11.4%和0.6%；在女性患者中，對(duì)應(yīng)耐藥率分別為17.4%、23.9%、13.0%、19.6%、7.2%、2.9%、14.5%和1.4%，兩者對(duì)各種藥物耐藥率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在各年齡組中，僅INH和S各組耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 初治、復(fù)治肺結(jié)核患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥率的統(tǒng)計(jì)分析

注表中括號(hào)外數(shù)值為耐藥例數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為耐藥率(%)

表3 不同性別和年齡對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥率的統(tǒng)計(jì)分析

注表中括號(hào)外數(shù)值為耐藥例數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為耐藥率(%)

討 論

本研究表明江蘇省連云港市涂陽肺結(jié)核患者耐藥疫情比較嚴(yán)重，其中初治患者和復(fù)治患者耐藥率分別為20.9%和64.7%。2008—2010年在我國多個(gè)省份進(jìn)行的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：初治患者耐藥率為15.4%～42.1%，復(fù)治患者耐藥率為27.5%～67.5%，其中在江蘇省的周邊省(直轄市)中，浙江省、山東省和上海市初治患者耐藥率分別為14.8%、17.6%和15.4%，復(fù)治患者耐藥率分別為59.3%、50.0%和27.5%[4-7]。在江蘇省內(nèi)多個(gè)地市進(jìn)行的研究表明，鎮(zhèn)江市初治患者和復(fù)治患者耐藥率分別為17.29%和56.75%[8]，而蘇州市初治患者和復(fù)治患者耐藥率分別為25.3%和45.6%[9]。本研究中復(fù)治患者耐藥率高于江蘇省周邊省(直轄市)和省內(nèi)部分地區(qū)耐藥率，提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，特別是在復(fù)治人群中。與上述任意耐藥情況相類似，本研究中發(fā)現(xiàn)連云港市初治患者中耐多藥率與全國平均水平相近，但是復(fù)治患者中耐多藥率明顯高于全國平均水平(25.6%)[2，9]。

本研究中6種抗結(jié)核藥物的總耐藥率順位從高到低為INH、S、RFP、EMB、Ofx和Km。但是對(duì)于初治患者和復(fù)治患者，耐藥率順位有所不同，其中初治患者中S耐藥率最高，而復(fù)治患者中INH耐藥率最高，該結(jié)果與江蘇省鎮(zhèn)江市耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果相同，而與天津等地結(jié)果不同[8,10-12]。對(duì)于初治患者中S耐藥發(fā)生頻率最高可能是由于標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療前的不規(guī)范使用S治療結(jié)核病或與其他病原微生物感染有關(guān)，而復(fù)治患者中INH耐藥率最高，可能與結(jié)核分枝桿菌對(duì)INH的自然耐藥突變率較高有關(guān)。上述結(jié)果提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)DOTS策略，不斷提高患者的依從性，使患者能夠完成整個(gè)督導(dǎo)化療過程，降低復(fù)治患者耐藥性的發(fā)生頻率。

在患者耐藥譜分析中，本研究發(fā)現(xiàn)連云港市初治耐藥患者以單耐藥為主，而復(fù)治患者中則以多耐藥為主，說明連云港市初治患者的耐藥情況處于可控狀態(tài)，但是復(fù)治患者耐藥情況卻不容樂觀，復(fù)治患者耐2種藥物以上者超過50%。由于二線抗結(jié)核藥物的療效較差且不良反應(yīng)嚴(yán)重，因此選擇適宜復(fù)治耐藥患者的化療方案難度增大，這部分多耐藥患者很有可能最終發(fā)展為耐多藥結(jié)核病患者。因此，加強(qiáng)對(duì)初治患者的管理，對(duì)于提高治愈率，降低耐藥率具有重要意義。此外，對(duì)于復(fù)治患者，應(yīng)當(dāng)在條件允許時(shí)，開展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，特別是二線藥物的藥敏試驗(yàn)，其結(jié)果對(duì)制定復(fù)治患者合理的化療方案具有重要意義。根據(jù)結(jié)核病防治“十二五”規(guī)劃，至2015年前，我國100%的地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室將具備開展藥敏試驗(yàn)的能力。實(shí)驗(yàn)室能力的進(jìn)一步強(qiáng)化，對(duì)于規(guī)范耐藥肺結(jié)核患者的治療將起到至關(guān)重要的作用。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. Geneva: World Health Organization，2012.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告 (2007—2008年). 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2010.

[3] 中國防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì)．結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程．北京：中國教育文化出版社，2006：46-51．

[4] He GX, Zhao YL, Jiang GL, et al. Prevalence of tuberculosis drug resistance in 10 provinces of China. BMC Infect Dis, 2008,8:166-168.

[5] Zhao Y, Feng Q, Tang K, et al. The population structure of drug-resistantMycobacteriumtuberculosisclinical isolates from Sichuan in China. Infect Genet Evol, 2012,12(4):718-724.

[6] 王勝芬,逄宇,趙雁林,等.我國耐藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素——2007年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查資料分析.中國防癆雜志,2013,35(4):221-226.

[7] Wright A, Zignol M, Van Deun A, et al. Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an updated analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Lancet，2009,373(9678):1861-1873.

[8] 蔣衛(wèi)平,孫春紅.680株結(jié)核分枝桿菌耐藥結(jié)果分析.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,24(4):102.

[9] 李云.蘇州市可疑耐藥患者的耐藥現(xiàn)狀及影響因素分析.中國防癆雜志, 2013, 35(8):624-625.

[10] 車洋,于梅,平國華,等. 418株結(jié)核分枝桿菌耐藥性分析. 中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2009,19(5): 1178-1179.

[11] 安立群,王擷秀,孫忠,等. 656株結(jié)核分支桿菌耐藥狀況分析. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2011,19(1): 36-37.

[12] 寧柱，鄧建平，李群，等. 四川省自貢市2010—2011年耐藥結(jié)核病社會(huì)人口學(xué)和臨床影響因素研究.結(jié)核病與肺部健康雜志,2012,1(2):113-117.