韋曉雯，高德偉

（解放軍總醫(yī)院南樓外科重癥監(jiān)護(hù)室,北京 100853）

肺血栓栓塞癥（簡稱肺栓塞）是血栓阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組疾病或臨床綜合征，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理學(xué)特征。美國每年新發(fā)病人數(shù)60～70萬，其中患者死亡率接近20%，且發(fā)病率呈上升趨勢。約25%～50%的深靜脈血栓形成無明確的獲得性危險(xiǎn)因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、制動、自身免疫性疾病等[1]。特發(fā)性肺血栓栓塞癥是除外獲得性危險(xiǎn)因素、無明顯病因引起的肺血栓栓塞。與具有獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素的肺栓塞相比，特發(fā)性肺栓塞更難于預(yù)測[2]。深靜脈血栓形成患者極少具有特異性臨床癥狀及體征，50%～80%下肢深靜脈血栓形成患者無臨床表現(xiàn)[3]，具有典型癥狀體征患者當(dāng)中僅45%的病例證實(shí)有血栓形成。而與獲得性肺栓塞比較，特發(fā)性肺栓塞患者長期生存率顯著下降[4]。本研究回顧性分析了33例特發(fā)性肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)，為臨床診斷及治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

收集解放軍總醫(yī)院2010年7月至2012年2月無獲得性血栓形成高危因素的 33例特發(fā)性肺栓塞住院患者的臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺栓塞診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）”診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺螺旋 CT/增強(qiáng) CT、肺動脈 CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）中的一項(xiàng)或兩項(xiàng)確診。特發(fā)性肺栓塞需排除獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素，包括下肢深靜脈血栓形成、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤、長期制動、長途航空或乘車旅行、妊娠、口服避孕藥、感染、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腎病綜合征、慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、腦卒中、中心靜脈置管、慢性靜脈功能不全等。

1.3 危險(xiǎn)分層

根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性肺動脈栓塞的診斷及治療指南，參考臨床指標(biāo)、右心室功能不全指標(biāo)及心肌損傷指標(biāo)（表 1），其中低血壓定義為收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或血壓較基礎(chǔ)值降低幅度≥40mmHg，達(dá)到 15min以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或感染中毒癥，將患者分為高危肺栓塞和非高危肺栓塞。對于非高?；颊吒鶕?jù)是否存在右心功能不全和（或）心肌損害分為中危肺栓塞和低危肺栓塞。這種危險(xiǎn)分層可同時(shí)用于疑診及確診患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2010年7月至2012年2月解放軍總醫(yī)院肺栓塞住院患者共211例，特發(fā)性肺栓塞患者33例（15.7%），其中男性17例，女性16例，男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡31～83歲，平均（57.6±14.1）歲，中位年齡56歲。對患者進(jìn)行年齡分層，以50～59歲年齡段的患者最多，為11例（33.3%）；其次為70～79歲年齡段患者，為6例（18.2%）。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20.2～33.1，平均（26.4±3.2），對患者BMI進(jìn)行分層，BMI 24～26患者最多，為9例（27.3%）；其次為BMI 28～30患者，為6例（18.2%），BMI 30以上者5例，占15.2%。

表1 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)Table 1 Major indices of risk assessment of acute pulmonary embolism

2.2 臨床表現(xiàn)

呼吸困難32例（97.0%），胸痛10例（30.3%），咳嗽、心悸、下肢腫脹各7例（21.2%），咳痰、P2亢進(jìn)各6例（18.2%），發(fā)熱、乏力各5例（15.2%），大汗、紫紺、頸靜脈充盈各4例（12.1%），咯血、暈厥、下肢腫痛、肝頸靜脈回流征陽性各 2例（6.1%），無1例出現(xiàn)肺部啰音。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病例均行 D-二聚體（D-dimer）檢查，采用乳膠凝集法測定，＞0.5mg/L者30例（90.9%）。行纖維蛋白原含量檢查者31例，采用自動化分析儀測定，＞4.0g/L者 8例（25.8%）。行肌鈣蛋白 T（cardiac troponin T，cTnT）檢測者26例，cTnT升高者3例（11.5%）。行腦利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）檢測者 26例，BNP＞150ng/L者 15例（57.7%）。入院后 2h內(nèi)行動脈血?dú)鈾z查者 29例，其中 pH＜7.35者 5例（17.2%），pH＞7.45者 2例（6.9%）；60mmHg≤PaO2＜75mmHg者12例（41.4%），PaO2＜60mmHg者 3例（10.3%）；PaCO2＜35mmHg者10例（34.5%）。

2.4 影像學(xué)檢查

2.4.1 心電圖 本組病例均行心電圖檢查，其中V1～V4 ST-T改變者20例（60.6%），右束支傳導(dǎo)阻滯者15例（45.5%），SⅠQⅡTⅢ改變13例（39.4%），電軸右偏11例（33.3%），肺性P波9例（27.3%）。

2.4.2 心臟超聲 33例患者均行該項(xiàng)檢查，24例患者存在肺動脈壓升高（72.8%），最低肺動脈壓為31mmHg，最高肺動脈壓97mmHg，平均（58.4±16.9）mmHg，其中輕度肺動脈高壓17例（66.7%），中度6例（25%），重度2例（8.3%）；12例（36.4%）出現(xiàn)右心房及右心室增大（右心房橫徑≥45mm，右心室前后徑≥20mm）；出現(xiàn)肺動脈前向血流頻譜拳指征18例（54.5%）；6例（18.2%）出現(xiàn)肺動脈增寬；出現(xiàn)三尖瓣中-重度反流2例（6.1%）。

2.4.3 下肢靜脈超聲檢查 行此項(xiàng)檢查者31例，出現(xiàn)靜脈血栓14例（45.2%），其中男8例（8/16），女6例（6/15），發(fā)生腘靜脈血栓形成最多，為9例（9/14），其次為肌間靜脈血栓7例（7/14）。

2.4.4 肺血管螺旋CT/增強(qiáng)CT及肺動脈造影 行肺血管螺旋CT/增強(qiáng)CT者28例，均顯示肺動脈不同程度充盈缺損。肺動脈造影檢查者28例，均顯示肺動脈內(nèi)不同程度充盈缺損。

2.5 誤診情況

誤診為急性心肌梗死者12例（36.4%），肺炎9例（27.3%），心肌炎、心功能不全各1例（3.0%），誤診率高達(dá)69.7%。

2.6 治療方法

本組病例均采用單純?nèi)A法林、磺達(dá)肝癸聯(lián)合華法林或低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，部分病例采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療，部分患者采用介入治療，如肺動脈血栓消融術(shù)、肺動脈血栓抽吸術(shù)或肺動脈血栓球囊擴(kuò)張術(shù)等。

3 討 論

本組資料顯示，33例特發(fā)性肺栓塞患者男女發(fā)病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。33例特發(fā)性肺栓塞患者年齡＞50歲的病例占72.7%，其中50～60年齡段居多，表明特發(fā)性肺栓塞主要以中老年人群為主。本組病例中BMI＞24的病例占75.8%，其中以BMI 24～26患者最多。此外，本組特發(fā)性肺栓塞患者約45.2%出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，其中以腘靜脈、肌間靜脈血栓形成發(fā)生率最高。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、咳嗽等癥狀及紫紺、肺部啰音、P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈等體征。本組病例以呼吸困難最常見，占97.0%（32/33），其次是胸痛、咳嗽，咯血及暈厥較少見，出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征患者只占6.1%，且14例下肢靜脈超聲顯示血栓形成的患者只有7例表現(xiàn)下肢腫脹或疼痛。肺栓塞體征以P2亢進(jìn)較多見，但只占18.2%。因此，與存在危險(xiǎn)因素的肺栓塞患者一樣，特發(fā)性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)無特異性。

D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，對靜脈血栓形成的診斷具有高度敏感性[5]。血漿D-dimer的檢測已經(jīng)廣泛應(yīng)用于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的診斷中，但因?yàn)榭梢痼w內(nèi)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的疾病，如惡性腫瘤、腦卒中、急性冠脈綜合征、房顫、感染性疾病等均可引起D-dimer的升高[6]，故而D-dimer對于VTE的診斷具有高敏感性、低特異性的特點(diǎn)。本組特發(fā)性肺栓塞病例D-dimer＞0.5mg/L者30例，約占90.9%，且已經(jīng)排除了可能引起血漿D-dimer升高的疾病，因此血漿D-dimer水平對于特發(fā)性肺栓塞可能具有較高的敏感性和特異性。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）是血液凝固過程中的關(guān)鍵蛋白，也是體內(nèi)重要的炎癥因子。目前，關(guān)于Fbg水平與VTE的相關(guān)性尚無定論。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性VTE患者Fbg水平高于存在血栓形成危險(xiǎn)因素VTE及健康對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。本研究將Fbg＞4g/L為界進(jìn)行分層，F(xiàn)bg＞4g/L僅8例，約占25.8%，可能對特發(fā)性肺栓塞的診斷意義不大。一項(xiàng)評價(jià)cTnT和BNP在急性肺栓塞患者病情及預(yù)后作用的研究發(fā)現(xiàn)，cTnT及BNP是評價(jià)肺栓塞患者疾病嚴(yán)重性和臨床轉(zhuǎn)歸很好的客觀依據(jù)[8]。本組病例cTnT升高者3例，約為11.5%，BNP＞150ng/L者15例，占57.7%，cTnT及BNP水平高低對肺栓塞預(yù)后具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值。本組特發(fā)性肺栓塞病例動脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y較常見，占51.7%，低碳酸血癥相對較少。血漿D-dimer，F(xiàn)bg，cTnT，BNP及血?dú)夥治龅瓤勺鳛樘匕l(fā)性肺栓塞診斷的參考依據(jù)。

肺栓塞心電圖表現(xiàn)大多為非特異性改變，較為常見的是V1～V4導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變，可出現(xiàn)SⅠQⅡTⅢ改變，另外可有右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏及肺性P波等，多提示右心負(fù)荷過重，特異性不強(qiáng)，但心電圖檢查方便易行，對肺栓塞的診斷有提示作用。本組特發(fā)性肺栓塞超聲心動圖表現(xiàn)主要提示肺動脈高壓、右心室高負(fù)荷及肺源性心臟病如肺動脈壓升高、右室增大、肺動脈增寬等，可估測肺動脈壓力值。另外，本組病例出現(xiàn)肺動脈前向血流頻譜拳指征占60%，對肺栓塞的診斷具有提示作用。33例特發(fā)性肺栓塞病例在疑診肺栓塞后肺動脈造影前，28例行螺旋CT造影檢查，均顯示肺動脈低密度充盈缺損。但螺旋CT只能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈栓子，對亞段肺動脈栓塞診斷價(jià)值不大。CTPA相比普通螺旋CT更清楚的顯示肺栓塞的部位、范圍及程度，具有無創(chuàng)、快速、敏感性和特異性較高的特點(diǎn)[9]。本組病例行肺動脈造影檢查28例，均顯示肺動脈內(nèi)不同程度充盈缺損，遠(yuǎn)端血流緩慢，清楚顯示栓塞的部位、范圍、狹窄程度等。肺動脈造影是肺栓塞經(jīng)典的診斷方法，敏感性和特異性分別為98%和95%～98%，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肺動脈造影為有創(chuàng)檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，本組病例在行肺動脈檢查的同時(shí)行介入治療。

2008年ESC急性肺栓塞診療指南指出，肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)肺栓塞相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對于出現(xiàn)休克或低血壓的高危患者，如無溶栓禁忌證，均應(yīng)行溶栓治療，中危患者在充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可選擇性使用，不推薦低?；颊呤褂?。常規(guī)治療，如全身溶栓或外科手術(shù)，由于禁忌證和并發(fā)癥的限制而無法應(yīng)用或療效欠佳。目前介入醫(yī)學(xué)，如經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)及血栓消融術(shù)，逐漸應(yīng)用于肺栓塞的治療當(dāng)中。

[1]Blann AD,Lip GYH. Venous thromboembolism[J]. BMJ,2006,332(7375): 215-217.

[2]Kruse L,Mitchell AM,Camargo CA Jr,et al. Frequency of thrombophilia-related genetic variations in patients with idiopathic pulmonary embolism in an urban emergency department[J]. Clin Chem,2006,52(6): 1026-1032.

[3]陸慰萱. 肺血栓栓塞癥[J]. 中華內(nèi)科雜志,2007,46(12)：1049-1051.

[4]Lehmann R,Luxembourg B,Miesbach W,et al. Idiopathic(unexplained) pulmonary embolism is associated with an impaired prognosis compared to other entities of pulmonary embolism[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2010,21(1): 70-76.

[5]Di Nisio M,Squizzato A,Rutjes AW,et al. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review[J]. J Thromb Haemost,2007,5(2): 296-304.

[6]張健瑜. D-二聚體在臨床中的應(yīng)用[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11(2): 119-121.

[7]Luxembourg B,Schmitt J,Humpich M,et al.Cardiovascular risk factors in idiopathic compared to risk-associated venous thromboembolism: A focus on fibrinogen,factor VIII,and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)[J]. Thromb Haemost,2009,102(4):668-675.

[8]于麗娜,李 琳， 張勁松. 肌鈣蛋白T和腦利鈉肽對急性肺栓塞患者病情和預(yù)后評價(jià)的臨床研究[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(1): 82-85.

[9]劉效波,劉金剛,劉立群,等. CT在肺動脈栓塞治療中的作用[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,46(6): 522-524.