張頌華

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床并發(fā)育的異常妊娠。早期異位妊娠可以藥物保守治療，但隨著孕期增加和妊娠囊發(fā)育患者極有可能出現(xiàn)異位妊娠破裂以及大出血，必須及早診斷治療。以往臨床上對(duì)于該病多采用開腹手術(shù)，但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)提高，后者在該病的運(yùn)用中也越來越普遍。本研究選取94 例患者分別進(jìn)行腹腔鏡與開腹兩種手術(shù)治療異位妊娠進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2010年5月～2011年5月于我院婦產(chǎn)科手術(shù)治療異位妊娠患者94 例進(jìn)行回顧性研究。觀察組46 例患者，平均年齡（28±3）歲，經(jīng)產(chǎn)婦16 例，初產(chǎn)婦30 例。輸卵管妊娠38 例，輸卵管間質(zhì)妊娠5 例，子宮角妊娠2 例，卵巢妊娠1 例。對(duì)照組48 例患者，平均年齡（28±4）歲，經(jīng)產(chǎn)婦20 例，初產(chǎn)婦28例。輸卵管妊娠39 例，輸卵管間質(zhì)妊娠3 例，子宮角妊娠3 例，卵巢妊娠2 例，腹腔妊娠1 例。兩組患者滿足以下條件：（1）孕齡≤12 周；（2）術(shù)前無異位妊娠破裂，無大出血臨床癥狀；（3）排除嚴(yán)重心腦血管疾病和肝腎功能不全患者；（4）患者均有再次妊娠意愿。

1.2 方法 以手術(shù)方法進(jìn)行分組，對(duì)照組采用開腹手術(shù)終止妊娠，觀察組采用腹腔鏡終止妊娠。對(duì)照組患者采取持續(xù)硬膜外麻醉，開腹后探查病灶及出血部位，根據(jù)病變部位選擇輸卵管切開術(shù)，必要時(shí)切除患側(cè)輸卵管，于病變子宮角或輸卵管峽部做宮角楔形切除，或妊娠病灶切除術(shù)。觀察組采用腹腔鏡診斷及手術(shù)患者，行氣管插管麻醉以及靜脈復(fù)合全身麻醉。診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏡下可見異位妊娠部位隆起，表面血管豐富呈紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)未見明顯出血。手術(shù)方法，施行腹腔鏡探查，術(shù)中建立氣腹，于患者下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平處2 個(gè)手術(shù)操作孔，腹腔鏡進(jìn)入后，用PK L型電鉤于妊娠囊膨大薄弱處切開輸卵管1.5～2 cm。去除胚胎及周圍組織，負(fù)壓吸引殘余組織并修整切口邊緣，并徹底止血。必要時(shí)再沿輸卵管狹部和子宮基底部做患側(cè)輸卵管以及子宮角切除。對(duì)于腹腔鏡下可以手術(shù)的則腹腔鏡下完成，若不符合腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)則轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況以及住院時(shí)間比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口大小、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者肛門排氣早于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況以及住院時(shí)間比較

2.2 24 個(gè)月內(nèi)兩組患者妊娠人數(shù)情況 手術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)隨訪，觀察組宮內(nèi)妊娠人數(shù)多于對(duì)照組，再次發(fā)生異位妊娠人數(shù)少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 24 個(gè)月內(nèi)兩組患者妊娠人數(shù)情況[n(%)]

3 討論

異位妊娠早期明確診斷對(duì)臨床治療具有重要意義[1]。由于妊娠位置特殊，不利于B超對(duì)妊娠囊的發(fā)現(xiàn)。臨床一般情況下結(jié)合患者臨床癥狀、血尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）結(jié)果以及B超結(jié)果綜合診斷。本研究采用腹腔鏡診斷以及手術(shù)結(jié)合的方法，減少漏診發(fā)生。目前臨床上治療異位妊娠主要采用期待療法、藥物療法和手術(shù)療法[1]。由于部分異位妊娠部位特殊，如輸卵管間質(zhì)妊娠，其血供充足，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)藥物反應(yīng)不敏感且容易發(fā)生妊娠囊破裂和絨毛殘留[2]。故對(duì)于此種異位妊娠多建議腹腔鏡下診斷性治療，可以減少出血。本研究采用腹腔鏡下輸卵管切開去除妊娠囊、負(fù)壓吸引周圍殘留組織的方法，出血量少，且能確保輸卵管的完整性以及通暢性，利于日后再次妊娠。

腹腔鏡手術(shù)有其明顯的禁忌證[3]：（1）排除嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等系統(tǒng)功能不全患者；（2）排除盆腔或腹腔巨大腫塊，比如妊娠中晚期，較大的子宮肌瘤和卵巢腫瘤以及腹腔積液等，防止干擾視野，同時(shí)空間受限可能造成腫塊破裂大出血等[3]；（3）患者彌漫性腹膜炎并且伴腸梗阻，或有嚴(yán)重的腹脹、腸管脹氣等，由于梗阻腸段充氣或有積液，盲目行腹腔鏡可能破壞腸外漿膜層引發(fā)腸漏[4]；（4）腹腔鏡需要制造氣腹，腹腔壓力增大可能使移位的組織器官發(fā)生嵌頓或壞死，引發(fā)腹腔內(nèi)積液，故有腹部疝或橫膈疝者為手術(shù)禁忌。本研究中，觀察組原有1 例患者，孕齡＞12 周，腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備過程中發(fā)生異位妊娠病灶破裂大量出血，出現(xiàn)劇烈腹痛、面色蒼白、大汗、昏厥等休克表現(xiàn)。體格檢查發(fā)現(xiàn)腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，子宮漂浮感陽性，診斷性腹腔穿刺見不凝血，遂行急癥開腹手術(shù)。故在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之前必須排除異位妊娠大出血等其他禁忌證。但腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)較明顯，尤其是對(duì)于有嚴(yán)重的盆腔或腹腔內(nèi)組織粘連的患者，盲目多次開腹手術(shù)，可能導(dǎo)致重要臟器或組織周圍致密廣泛粘連，再次手術(shù)只能增加連粘幾率[5]。對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者[4]，開腹手術(shù)可能會(huì)引發(fā)各種瘢痕疾病。腹腔鏡具有直觀、操作方便、誤診率低、患者承受痛苦較小的特點(diǎn)。筆者總結(jié)了臨床適宜腹腔鏡檢查的共同點(diǎn)：對(duì)于臨床癥狀不明顯或不典型，診斷有困難的病例在排除禁忌之后可以行腹腔探查；對(duì)于臨床診斷明確有手術(shù)指征的患者可以腹腔鏡探查，根據(jù)具體情況選擇手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口大小、住院時(shí)間明顯更少，就肛門排氣時(shí)間而言兩者差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者明顯少于后者。研究兩組患者24個(gè)月內(nèi)妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡患者宮內(nèi)妊娠概率明顯大于開腹患者?？紤]原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）選擇開腹手術(shù)患者多為異位妊娠孕齡較長，且自身存在盆腔炎癥或卵巢、輸卵管一般狀況較差。開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，但患者基礎(chǔ)疾病和自身?xiàng)l件也是影響妊娠的原因。（2）開腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，對(duì)卵巢、輸卵管以及子宮狀態(tài)影響較大，可能降低宮內(nèi)妊娠幾率。（3）考慮開腹手術(shù)患者中有12例終止妊娠合并患側(cè)輸卵管切除，而腹腔鏡組只有5 例。此原因有可能也是開腹手術(shù)患者妊娠率較低的原因之一。故此項(xiàng)結(jié)果有一定局限性。

總之，在排除禁忌證的情況下，腹腔鏡比開腹手術(shù)治療異位妊娠，創(chuàng)傷較小、恢復(fù)時(shí)間較短、預(yù)后較好，值得臨床推廣。

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