岳彩周

人生最可怕的事是什么？“人沒(méi)了，錢還沒(méi)花完”還是“人還活著呢，錢沒(méi)了”？其實(shí)，最可怕的是人沒(méi)了，錢也沒(méi)了。“任何人都不應(yīng)當(dāng)從別人的不幸中牟利”，但是，在中國(guó)，“左手醫(yī)藥，右手器械”，病人常常成了待宰的羔羊。

繼葛蘭素史克案揭開藥價(jià)虛高黑幕之后，歷時(shí)3年的強(qiáng)生與北京銳邦涌和科貿(mào)有限公司的官司近日終于塵埃落定，強(qiáng)生由于限制轉(zhuǎn)售價(jià)格被判構(gòu)成縱向壟斷，這也引發(fā)了人們對(duì)洋品牌醫(yī)療器械壟斷高價(jià)的質(zhì)疑。但醫(yī)療器械中國(guó)式定價(jià)的背后是什么，持續(xù)多年的價(jià)格虛高為何久拖難解？

高昂的價(jià)格，默契的廠商

“跨國(guó)公司很多設(shè)備如CT以及核磁共振成像儀價(jià)格確實(shí)很高。但更大的問(wèn)題是他們的售后服務(wù)收費(fèi)更高，每小時(shí)高達(dá)兩三千元?！鄙綎|聊城某醫(yī)院設(shè)備科的科長(zhǎng)對(duì)《南風(fēng)窗》記者抱怨說(shuō)，但能否說(shuō)它是壟斷定價(jià)這個(gè)很難說(shuō)，人家技術(shù)和工藝好，質(zhì)量讓人放心。

但記者采訪發(fā)現(xiàn)，不同于以成本為核心的定價(jià)策略，也不同于一些行業(yè)的客戶認(rèn)知價(jià)值的定價(jià)法，也不同于完全競(jìng)爭(zhēng)行業(yè)所采取的以競(jìng)爭(zhēng)為導(dǎo)向的定價(jià)法，醫(yī)療器械類跨國(guó)公司在中國(guó)的定價(jià)模式是以產(chǎn)品的利潤(rùn)為中心，同時(shí)各家廠商會(huì)達(dá)成默契，維護(hù)現(xiàn)有的壟斷格局，并保持較高的價(jià)格水平。

目前，跨國(guó)公司在心腦血管支架、大型X光機(jī)、起搏器等領(lǐng)域依然處于壟斷地位。據(jù)上述醫(yī)院設(shè)備科科長(zhǎng)介紹，其醫(yī)院的支架全部是進(jìn)口的，而起搏器國(guó)內(nèi)不能生產(chǎn)，也是全部進(jìn)口。

而由中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)最新公布的2012年CT與MR設(shè)備市場(chǎng)規(guī)模分析結(jié)果顯示，西門子醫(yī)療在CT和MR設(shè)備市場(chǎng)占有率名列第一，而西門子、GE和飛利浦三大外資公司分食了中國(guó)高端醫(yī)療器械的超過(guò)七成的市場(chǎng)份額。

據(jù)了解，相對(duì)壟斷的市場(chǎng)格局下，跨國(guó)公司在制定產(chǎn)品價(jià)格時(shí)，通常要參考競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的通行價(jià)格，在少數(shù)廠家形成的行業(yè)中，企業(yè)之間形成了一種默契，通常采用大致相同的價(jià)格。

在這種默契形成過(guò)程中，行業(yè)協(xié)會(huì)起到了重要作用。一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士向記者透露，“行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)把幾家公司的大老板叫過(guò)來(lái)，開個(gè)會(huì)，征詢一下大家的意見，訂個(gè)價(jià)格區(qū)間，不允許低于最低限價(jià)銷售?！逼鋵?shí)，跨國(guó)公司各公司之間的產(chǎn)品優(yōu)劣難分伯仲，僅僅由于設(shè)計(jì)理念、功能側(cè)重點(diǎn)不同以至于技術(shù)參數(shù)有所不同。據(jù)了解，目前跨國(guó)公司16排螺旋CT價(jià)格范圍在400萬(wàn)到450萬(wàn)之間，浮動(dòng)空間不大。

中國(guó)的醫(yī)療器械很早就開始招標(biāo)，但價(jià)格卻遲遲難降。據(jù)醫(yī)療器械業(yè)內(nèi)人士透露，其實(shí)在招標(biāo)時(shí)，多家廠商的總代之間也會(huì)達(dá)成某種默契，相互串通，聯(lián)手抬價(jià)，壟斷市場(chǎng)。盡管雙方還會(huì)競(jìng)標(biāo)，員工也會(huì)打得不可開交，但背后的老板卻很平靜，在競(jìng)標(biāo)前他們很可能已經(jīng)在電話中定好攻守同盟，這一單誰(shuí)做已經(jīng)說(shuō)好。

其實(shí)招標(biāo)往往是個(gè)形式?！耙恍┩赓Y廠家他們和醫(yī)院太鐵了，根本不用招標(biāo)，往往只是走個(gè)形式而已，所以國(guó)產(chǎn)的東西往往很難與之貼身競(jìng)爭(zhēng)，這也是中國(guó)政府這次反壟斷的劍鋒所指。其實(shí)現(xiàn)在很多的醫(yī)院，用慣了某家廠商的醫(yī)療器械，換的話，轉(zhuǎn)換成本較高，這里面主要是培訓(xùn)成本，更主要的是怕因此產(chǎn)生醫(yī)療事故。而且，國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械的售后服務(wù)的持續(xù)性不強(qiáng)，沒(méi)過(guò)幾年就倒閉了，機(jī)器壞了很難找到配件。所以醫(yī)院還是相信跨國(guó)公司。”業(yè)內(nèi)人士稱。

在競(jìng)爭(zhēng)較為激烈的低值耗材領(lǐng)域，外資則是通過(guò)轉(zhuǎn)移定價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而達(dá)到避稅的目的。一外資醫(yī)療器械的高管對(duì)記者表示，“中國(guó)制造業(yè)的稅負(fù)較高”。

“我們這家工廠賣給自己集團(tuán)在日本的銷售公司的價(jià)錢才幾毛錢，還不夠成本的錢，我們一直很納悶。后來(lái)才明白這就是轉(zhuǎn)移定價(jià)。更嚴(yán)重的是，日方控制著原料，而且給我們的原料價(jià)格很貴，光這塊就養(yǎng)肥了日方集團(tuán)公司的那幫人?！弊鲠t(yī)療器械的一日資企業(yè)員工向記者表示。

政府部門把市場(chǎng)搞亂了

“目前醫(yī)用耗材的價(jià)格不在政府制定價(jià)格范圍之內(nèi)。蘇州市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格，通過(guò)全市統(tǒng)一招標(biāo)，由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成?！碧K州市物價(jià)局在回復(fù)一位憤怒的網(wǎng)友時(shí)這樣說(shuō)。

雖說(shuō)是市場(chǎng)調(diào)節(jié)，但中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)存在著太多非市場(chǎng)調(diào)節(jié)的因素?！爸袊?guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)都是讓政府部門給搞亂了。植入類醫(yī)療器械的限價(jià)令已經(jīng)醞釀了好幾年了，如今又拿回去和各利益相關(guān)者商量去了?！鄙虾Ｒ晃恢皬氖逻^(guò)醫(yī)療器械銷售的業(yè)內(nèi)人士向記者表示，“你也根本看不懂中國(guó)醫(yī)療器械的定價(jià)，因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)療器械是亂定價(jià)，根本沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)可言。”

在招標(biāo)時(shí)，多家廠商的總代之間也會(huì)達(dá)成某種默契，相互串通，聯(lián)手抬價(jià)，壟斷市場(chǎng)。

他舉例說(shuō)，審批方面，仿制品的定價(jià)，“首仿藥”定價(jià)就會(huì)高，這種類似“首仿”的稱號(hào)是值錢的，在國(guó)內(nèi)你得先拿到這種稱號(hào)，再去定價(jià)，才能定高價(jià)。當(dāng)然都想定高價(jià)，所以大家都在爭(zhēng)這種稱號(hào)，這就需要砸錢。醫(yī)療器械也有類似的問(wèn)題。

執(zhí)法不嚴(yán)也是問(wèn)題所在，執(zhí)法不嚴(yán)企業(yè)就不講信譽(yù)，只注重短期收益，價(jià)格也會(huì)定得較高。

中國(guó)的仿制速度太快了，維權(quán)也很難，這讓很多跨國(guó)公司很緊張?！爸袊?guó)的醫(yī)療器械大都是仿制，這些醫(yī)療器械沒(méi)有原研產(chǎn)品那么高的研發(fā)成本以及臨床實(shí)驗(yàn)成本，你要知道，很多的醫(yī)療器械像介入類的支架一般都需要幾千萬(wàn)美元的臨床實(shí)驗(yàn)成本?！鄙虾Ｄ惩赓Y醫(yī)療器械公司的高管對(duì)記者透露，就像很多的原研藥都會(huì)采取撇脂定價(jià)的策略，開始定的價(jià)格較高，在產(chǎn)品生命初期就盡快收回成本一樣，醫(yī)療器械也采取類似定價(jià)策略。

“當(dāng)然原研器械的廠家也會(huì)公關(guān)相關(guān)政府部門，包括發(fā)改委，把價(jià)格定得高高的?！鄙虾Ｒ晃恢皬氖逻^(guò)醫(yī)療器械銷售的業(yè)內(nèi)人士透露，這也是中國(guó)這次反壟斷的劍鋒所指。

執(zhí)法不嚴(yán)只是一方面，更讓企業(yè)憤慨的是選擇性執(zhí)法，政府部門不按常理出牌。

“中國(guó)的很多企業(yè)都在生產(chǎn)玻璃的真空采血管類醫(yī)用耗材，但我們企業(yè)生產(chǎn)后卻被告知，不能生產(chǎn)玻璃的，說(shuō)殺菌不徹底。后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，很多企業(yè)還在生產(chǎn)玻璃的，他們并沒(méi)有被查處。玻璃類的生產(chǎn)成本低，但我們不能生產(chǎn)，所以我們只能生產(chǎn)高成本的注塑材料的，價(jià)格當(dāng)然會(huì)高一些?！蹦成a(chǎn)真空采血管類醫(yī)用耗材的外資企業(yè)員工對(duì)記者表示，這就是中國(guó)特色的選擇性執(zhí)法。

他還介紹，他們的車間都是10萬(wàn)級(jí)的凈化車間，但中國(guó)本土企業(yè)的生產(chǎn)車間，也許他們也會(huì)建10萬(wàn)級(jí)的凈化車間，但他們用嗎？華北的某企業(yè)，自己也建了類似的凈化車間，但他們只在上級(jí)部門來(lái)檢查或者評(píng)資質(zhì)的時(shí)候用，平時(shí)根本不用。更嚴(yán)重的是很多地方，比如江浙一些地方，很多就是手工作坊。其實(shí)，10萬(wàn)級(jí)的凈化車間，每平方米每天的空調(diào)成本就能達(dá)到四五十元，光這一塊每年的成本就抵得上他們一年的凈利潤(rùn)了。所以國(guó)產(chǎn)的價(jià)格就比我們低很多。如果嚴(yán)格執(zhí)法，都嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌和植入物生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施指南》的話，中國(guó)的企業(yè)根本生存不了，正因?yàn)榇苏块T才會(huì)選擇性執(zhí)法?！暗阏话闯＠沓雠?，我們也不會(huì)按常理出牌，我們今年的價(jià)格也翻番了?！?/p>

政府部門自由裁量權(quán)過(guò)大，選擇性執(zhí)法，原來(lái)規(guī)矩做生意的企業(yè)也會(huì)越來(lái)越傾向于短期行為。其實(shí)很多跨國(guó)公司非常傾向于做“安全的生意”，但是，這有賴于中國(guó)政府治理醫(yī)療腐敗和打擊商業(yè)賄賂的決心，這其中也包括對(duì)官員自由裁量權(quán)的限制。

“我們停止給某機(jī)構(gòu)送禮之后，人家就把我們的產(chǎn)品拒之門外了，我們已基本失去了北京的市場(chǎng)。他們找的理由也很荒唐，說(shuō)某批產(chǎn)品里面有些沒(méi)真空，其實(shí)是他們自己拔的?！币患疑a(chǎn)真空采血管類醫(yī)用耗材的外資公司員工對(duì)記者表示，所以如果不“送禮”，有時(shí)生意根本沒(méi)法做，但“送禮”往往意味著很大的法律風(fēng)險(xiǎn)。

巨大的尋租場(chǎng)

就醫(yī)療器械行業(yè)而言，外資企業(yè)在境外推出起搏器時(shí)，也必須說(shuō)服保險(xiǎn)公司、醫(yī)院管理層、醫(yī)生、護(hù)士接受他的產(chǎn)品，但在中國(guó)僅靠“說(shuō)”幾乎不可能，而且需要打通的環(huán)節(jié)更多。

2008 年以后，國(guó)家停止了統(tǒng)一采購(gòu)，由省、市、醫(yī)院這個(gè)鏈條完成招標(biāo)采購(gòu)，這個(gè)鏈條很長(zhǎng)?！澳愕檬紫冗M(jìn)入政府的采購(gòu)清單，這需要跑關(guān)系，進(jìn)了采購(gòu)清單然后才有可能進(jìn)醫(yī)院，當(dāng)然進(jìn)醫(yī)院你也得打通各個(gè)關(guān)節(jié)。如果你想醫(yī)院采購(gòu)你的CT，上到院長(zhǎng)，副院長(zhǎng)，下到醫(yī)院的CT室主任都得打通?！睒I(yè)內(nèi)人士表示。

據(jù)介紹，在醫(yī)療器械領(lǐng)域，廠家拿的是小頭，他們就是一個(gè)批發(fā)商，在中國(guó)的醫(yī)療器械行業(yè)，拿大頭的是代理商和醫(yī)生?，F(xiàn)在很多的醫(yī)療器械，相對(duì)于出廠價(jià)，加價(jià)率多數(shù)在300%以上，這其中的利潤(rùn)被代理商拿走了。在這個(gè)利益均沾的尋租場(chǎng)中，代理商當(dāng)然會(huì)把其中的一塊蛋糕分給醫(yī)生以及鏈條上的其他人。

那么代理商為何能拿大頭？其實(shí)在美國(guó)等地，醫(yī)療器械大都是直銷。但中國(guó)是獨(dú)具特色的代理制，因?yàn)榇砩陶莆罩?dú)特的資源：關(guān)系網(wǎng)。

政府部門自由裁量權(quán)過(guò)大，選擇性執(zhí)法，原來(lái)規(guī)矩做生意的企業(yè)也會(huì)越來(lái)越傾向于短期行為。

代理商這個(gè)環(huán)節(jié)就是價(jià)格高企的一個(gè)推手。業(yè)內(nèi)人士稱，代理商給醫(yī)院最后的零售價(jià)是廠家的供貨價(jià)+代理公司的人員費(fèi)用+代理公司醫(yī)療器械的推廣費(fèi)用的3到10倍。當(dāng)然代理商也是操作“關(guān)系”的高手，他負(fù)責(zé)把跨國(guó)公司的醫(yī)療器械推進(jìn)醫(yī)院，廠商給他提成。代理商和醫(yī)生拿大錢，廠商拿小錢，這就是中國(guó)獨(dú)特的醫(yī)療器械分成模式。

多年前，波士頓、強(qiáng)生都曾實(shí)驗(yàn)過(guò)直銷，但最后都以失敗告終。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，原因是中國(guó)代理商的關(guān)系網(wǎng)已經(jīng)形成了一個(gè)籠子，即使是跨國(guó)公司也必須在這個(gè)籠子里走。如果你搞直銷，當(dāng)?shù)氐拇砩毯歪t(yī)院的“熟人”形成的關(guān)系網(wǎng)就會(huì)排擠廠商，這樣外國(guó)的廠商就會(huì)被排擠出主流市場(chǎng)之外。

另外，如果不給醫(yī)院管理層以及醫(yī)生回扣，他們也不會(huì)采購(gòu)廠商的東西。但如果給的話，就像葛蘭素史克一樣會(huì)面臨著上百億的罰金。而代理商操作各種桌底下的交易無(wú)疑會(huì)分散廠商的風(fēng)險(xiǎn)。業(yè)內(nèi)人士介紹說(shuō)，醫(yī)療器械提成比藥還要高，這同時(shí)也意味著風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大，所以無(wú)論是國(guó)外的廠商還是國(guó)產(chǎn)的廠商，他們都會(huì)選擇代理商模式，因?yàn)榇砩淌种杏嘘P(guān)系網(wǎng)，還可以替廠商分散法律風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)在，不僅代理商，各個(gè)廠商也已經(jīng)諳熟中國(guó)市場(chǎng)的潛規(guī)則。一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，“現(xiàn)在醫(yī)療器械的廠商和代理商內(nèi)部都有政府背景的人?！?/p>

中國(guó)的醫(yī)療器械市場(chǎng)已經(jīng)是個(gè)巨大的尋租場(chǎng)，每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)被扒層皮。而醫(yī)生則扮演了最后的促銷員的角色，會(huì)給病人推銷各種檢查，還會(huì)推銷各種昂貴的進(jìn)口的耗材。在這個(gè)信息不對(duì)稱的消費(fèi)過(guò)程中，拿回扣的醫(yī)生其實(shí)是在維持信息的不對(duì)稱的局面，并從中獲利， 所以進(jìn)醫(yī)院看病得找關(guān)系成為了潛規(guī)則。

山東某西部城市一醫(yī)院?jiǎn)T工向記者透露，很多醫(yī)生在給病人做介入類手術(shù)前會(huì)問(wèn)，他交了多少錢，問(wèn)完后醫(yī)生會(huì)在診療指南允許的范圍內(nèi)，盡可能多放支架，除非醫(yī)院有人說(shuō)情，才會(huì)手下留情。所以，2013年開始包括北京、山東很多地方都在統(tǒng)計(jì)平均支架數(shù)，如果超過(guò)平均數(shù)太多，醫(yī)院將會(huì)被處罰。

但醫(yī)生也有自己的委屈?！皬囊粋€(gè)原來(lái)立志救死扶傷的學(xué)生到如今靠多開藥、多用器械來(lái)拿點(diǎn)獎(jiǎng)金的醫(yī)生，你會(huì)很糾結(jié)的，這需要多么強(qiáng)大的內(nèi)心世界?。〉悄阆胂氚?，做一臺(tái)手術(shù)一個(gè)醫(yī)生才能分10幾塊錢，基本工資又那么低，怎么活。而且醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境也不是你們想象的那么好，現(xiàn)在醫(yī)保辦還老欠著醫(yī)院的錢，窟窿很大?！蹦吃瓉?lái)從醫(yī)后來(lái)因種種“糾結(jié)”而退出杏林的人士感慨道，最根本還是體制有問(wèn)題！

不得不說(shuō)，這是一個(gè)想做“安全生意”而不得的時(shí)代，就連醫(yī)院也面臨著這種尷尬。在高值器材限價(jià)令被無(wú)限期擱置，政府部門自由裁量權(quán)過(guò)大，執(zhí)法不嚴(yán)，甚至選擇性執(zhí)法的市場(chǎng)環(huán)境中，俘虜政府官員、醫(yī)院管理層、醫(yī)生攫取壟斷租金往往比“取悅”最終消費(fèi)者更劃算。