陳慧敏，程 蕾

（九江縣人民醫(yī)院外科,江西 九江 332100）

隨著人口老齡化，老年患者股骨頸骨折及關(guān)節(jié)退行性病變已對(duì)人們的健康造成影響。 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能［1］。但是老年患者由于系統(tǒng)臟器功能衰退、常伴有內(nèi)科疾病、手術(shù)耐受性差等問(wèn)題，給醫(yī)療護(hù)理工作帶來(lái)了困難，有必要對(duì)患者住院期間尤其是手術(shù)后的健康問(wèn)題進(jìn)行探討，對(duì)采取干預(yù)方式的種類進(jìn)行歸納總結(jié)，為提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者療效、改進(jìn)醫(yī)護(hù)服務(wù)策略并形成臨床路徑提供循證依據(jù)。本研究收集九江縣人民醫(yī)院外科收治的69 例老年髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，系統(tǒng)分析其存在的健康問(wèn)題及其干預(yù)方式，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010 年1 月至2012 年12 月收治的69 例髖關(guān)節(jié)置換老年患者的臨床資料。 其中男30例，女39 例，年齡60～79（69.1±7.81）歲。 67 例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥而順利出院，2 例術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

1.2 方法

以美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言——奧馬哈系統(tǒng)為工具，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換老年患者住院的醫(yī)療護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性內(nèi)容分析，歸納出常見(jiàn)健康問(wèn)題及采取的干預(yù)方式。 奧馬哈系統(tǒng)是由問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)三部分組成，問(wèn)題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域，共42 個(gè)健康問(wèn)題。 干預(yù)系統(tǒng)分為健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)四大范疇［2］。

內(nèi)容分析法的流程：確定分析對(duì)象；選取合適的分析單元；劃分分類目錄；編碼及數(shù)據(jù)處理。 為控制研究質(zhì)量，由兩名熟悉奧馬哈的護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理記錄進(jìn)行分析，將兩份研究結(jié)果進(jìn)行比較分析，直至達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

所有資料雙人核對(duì)錄入，采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 用頻數(shù)和百分比描述患者存在的問(wèn)題及護(hù)士采取的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 健康問(wèn)題分類

患者術(shù)前主要存在生理領(lǐng)域的問(wèn)題，連續(xù)存在于整個(gè)住院過(guò)程，且患者均存在各類問(wèn)題。 術(shù)后患者健康相關(guān)行為領(lǐng)域及社會(huì)心理領(lǐng)域問(wèn)題逐漸突出，65.4%的患者存在各類問(wèn)題。 患者術(shù)前、術(shù)后常見(jiàn)健康問(wèn)題見(jiàn)表1。 術(shù)前最常見(jiàn)的3 個(gè)護(hù)理問(wèn)題是疼痛、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、睡眠和休息形態(tài)。 術(shù)后最常見(jiàn)的3 個(gè)護(hù)理問(wèn)題是神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、自我照顧、日?；顒?dòng)。

2.2 干預(yù)方向分類

護(hù)士最常采用的干預(yù)方式是教育、指導(dǎo)和咨詢，占91.9%，其次為治療、操作規(guī)程和監(jiān)測(cè)，分別占70.0%和40.0%。 采取的干預(yù)措施可以歸納為16 個(gè)干預(yù)方向，見(jiàn)表2。

表1 髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前、術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題及具體表現(xiàn) n=69

3 討論

奧馬哈系統(tǒng)最初起源并使用于社區(qū)，現(xiàn)逐漸用于臨床，能為護(hù)士提供一個(gè)收集、整理、記錄和分析患者資料的有效工具。 可以用來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的評(píng)估，并對(duì)所實(shí)施的干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果反映出髖關(guān)節(jié)置換患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題，并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行了歸納，能夠提示目前髖關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理上的不足。

3.1 患者共同的問(wèn)題及表現(xiàn)

患者的問(wèn)題主要集中在生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域，關(guān)注了疾病給患者帶來(lái)的疼痛及活動(dòng)方面的影響，說(shuō)明對(duì)于此類患者應(yīng)著重從患者的疼痛、自理缺陷、活動(dòng)受限及睡眠、大小便方面提供護(hù)理措施。 同時(shí)應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)后的主要護(hù)理問(wèn)題有所不同，術(shù)后患者的健康相關(guān)行為領(lǐng)域的問(wèn)題及社會(huì)心理領(lǐng)域問(wèn)題更加突出。 但是社會(huì)心理領(lǐng)域主要以心理健康問(wèn)題多見(jiàn)，而靈性、角色轉(zhuǎn)換等方面沒(méi)有相關(guān)描述，說(shuō)明護(hù)士對(duì)心理問(wèn)題的關(guān)注較為表淺，對(duì)于患者在整個(gè)家庭及社會(huì)的支持影響所帶來(lái)的心理社會(huì)層面關(guān)注不夠。 另外，護(hù)士未對(duì)患者的環(huán)境領(lǐng)域進(jìn)行問(wèn)題評(píng)估，這可能與醫(yī)院護(hù)理的工作場(chǎng)所有關(guān)，忽略了患者出院后的家庭環(huán)境對(duì)于肢體功能康復(fù)的影響，如坐便器、沙發(fā)的高度等［1］。

3.2 采用的干預(yù)措施的特點(diǎn)

目前采取的干預(yù)類別相對(duì)集中，主要是兩類，一是健康教育、指導(dǎo)、咨詢，即為患者及其家庭提供健康信息和資料，幫助建立自我照護(hù)的責(zé)任感和應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)采取鼓勵(lì)性行為，幫助做出決定和解決問(wèn)題；二是治療、操作規(guī)程和監(jiān)測(cè)，即為患者提供預(yù)防、減少或減輕現(xiàn)有癥狀和體征的專業(yè)技術(shù)。 四類干預(yù)方式中的個(gè)案管理還未能使用到臨床護(hù)理中，提示對(duì)于醫(yī)院的?？谱o(hù)理尚需要提高，應(yīng)從每個(gè)患者的特殊情況出發(fā)，給予針對(duì)性的個(gè)案護(hù)理，提高護(hù)理內(nèi)涵及專業(yè)水平。 干預(yù)措施共歸納為16個(gè)干預(yù)方向，護(hù)士采用了較多相同的干預(yù)措施，這為臨床路徑的制定與實(shí)施提供了依據(jù)，但是16 個(gè)干預(yù)方向在整個(gè)奧馬哈系統(tǒng)76 個(gè)干預(yù)方向中所占比例較少，比如連續(xù)護(hù)理、膳食管理、環(huán)境、財(cái)務(wù)管理、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、支持組織等尚未采用，此結(jié)果的出現(xiàn)可能存在護(hù)士記錄不全面及服務(wù)措施不全面兩方面的原因，有待今后加以完善。

3.3 缺乏護(hù)理效果的評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)患者結(jié)局的評(píng)價(jià)基本沿用了出院狀態(tài)的醫(yī)療的評(píng)價(jià)模式，如改善、穩(wěn)定、解決、死亡等，部分護(hù)理問(wèn)題的結(jié)局缺少效果記錄。 但實(shí)際上護(hù)理成效與醫(yī)療成效不同，需要以科學(xué)的護(hù)理結(jié)局檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)［3］。護(hù)理記錄的不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)效果評(píng)價(jià)模式，導(dǎo)致缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)定，從而使護(hù)理的工作價(jià)值未能科學(xué)體現(xiàn)，阻礙了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展及對(duì)其專業(yè)的認(rèn)可［4］。

護(hù)理工作還應(yīng)關(guān)注出院回歸家庭后的持續(xù)跟進(jìn)護(hù)理服務(wù)，完善護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容，尤其是環(huán)境領(lǐng)域的問(wèn)題。 而護(hù)理干預(yù)應(yīng)加強(qiáng)心理層面的干預(yù)及注重干預(yù)效果的實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，確保有效、針對(duì)性的干預(yù)。本研究結(jié)果也說(shuō)明奧馬哈系統(tǒng)能夠囊括髖關(guān)節(jié)置換患者整個(gè)住院期間的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施，可以應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)評(píng)估、干預(yù)及評(píng)價(jià)表前瞻性地指導(dǎo)護(hù)士工作，并科學(xué)體現(xiàn)其結(jié)局，形成髖關(guān)節(jié)置換患者連續(xù)性護(hù)理模式。

［1］Mcmurray A, Grant S, Griffiths S, et al.Health-related quality of life and health service use following total hip replacement surgery［J］.J Adv Nurs,2002,40（6）：663-672.

［2］Martin K.The Omaha System：A key to practice,documentation, and information management［M］.St.Louis,Missouri：Elsevier Saunders,2005：11-12.

［3］葛向煜.持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的效果研究［D］.上海：復(fù)旦大學(xué),2008.

［4］吳瑛.護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的意義與概況［J］.中華護(hù)理雜志，2006,41（6）：567-569.