任 超，劉小云，耿德勤，葛 巍，張偉偉，李金梅，萬美容，徐 鐵

下肢動脈缺血性疾病包括下肢動脈硬化閉塞癥、下肢血栓閉塞性脈管炎和糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥 (糖尿病足)等，這些疾病的共同特點是因動脈管腔狹窄或閉塞導致遠端組織缺氧、組織變性或壞死等病理改變，臨床表現(xiàn)為肢體冰涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛，皮膚潰瘍或壞疽等［1-2］。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變以及社會人口老齡化的到來，下肢動脈缺血性疾病的發(fā)病率與日俱增，如年齡＞50歲的糖尿病患者發(fā)生下肢動脈硬化閉塞癥較非糖尿病患者高40倍，雖其在內(nèi)科、外科、介入等治療方面取得了較大的進展，但仍沒有徹底治愈的方法，近年來自體骨髓干細胞移植是一個有效手段［3-6］。我們一直致力于骨髓干細胞在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎和臨床研究［7-10］，部分成果已經(jīng)申請相關專利 (專利號:ZL0810020094.3)，在充分的理論基礎和先進的技術水平條件下，開展了自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病的臨床應用初探，目前已治療患者10多例，其中隨訪滿2年，且資料全的有2例。在此分享這2例患者的研究成果，為廣大醫(yī)務工作者提供一些參考，從而推動自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病在臨床應用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準:(1)經(jīng)支持治療，生命體征平穩(wěn)者。(2)入選前均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署特殊治療同意書。(3)使用自體骨髓源干細胞治療者。 (4)能配合隨訪者。排除標準:非自體骨髓源干細胞治療、不能配合隨訪及資料不全者。

1.2 病例簡介 患者1，男，69歲，因“多飲、多尿伴消瘦13年，左足潰爛1個月”2010-02-10入院，既往有2型糖尿病病史，入院后查空腹血糖18.4 mmol/L，雙下肢動脈彩超示雙足背動脈粥樣硬化閉塞癥且雙下肢股總、股深、股淺、腘動脈粥樣硬化，電子計算機斷層掃描血管造影 (CTA)顯示左足部供血血管稀疏，診斷為2型糖尿病致左下肢糖尿病足 (壞疽型)。

患者2，男，64歲，因“左下肢間歇性跛行1個月”2010-06-01入院，入院后雙下肢CTA示左側(cè)股動脈遠端、左腘動脈、左脛前動脈、左脛后動脈節(jié)段性管腔閉塞且左小腿動脈顯影淺淡，診斷為下肢動脈粥樣硬化并血栓形成致左下肢動脈閉塞癥。

1.3 實施方案

1.3.1 操作流程圖見圖1。

圖1 操作流程圖Figure 1 Operation flow chart

1.3.2 具體操作

1.3.2.1 骨髓干細胞的獲取過程 患者取俯臥位，局麻后雙側(cè)髂后上棘穿刺。用帶側(cè)孔針，多方向、多層次抽取骨髓血，每側(cè)取100 ml左右，一般共取200～300 ml。肝素鈉鹽水抗凝 (濃度 1 mg∶10 ml)，每支20 ml注射器預先抽吸肝素鈉鹽水2 ml，抽取骨髓后不斷搖均，切忌凝血。抽完后立即送實驗室，密度梯度離心法分離獲得單個核細胞，然后培養(yǎng)、鑒定、純化、擴增、無菌化處理、收集獲得骨髓干細胞，留一半凍存?zhèn)溆?，剩下一半?.9%氯化鈉溶液制備成單個核細胞混懸液約50 ml。

此過程團隊組成為床位醫(yī)師、床位護士、實驗員，分工為:床位醫(yī)師負責骨穿取髓的具體操作;實驗員負責分離、培養(yǎng)、鑒定、純化、擴增、無菌化處理、收集獲得骨髓干細胞;這期間護士工作相對較重要［11］:(1)心理護理:2位患者均年老體弱合并癥較多，多次求醫(yī)效果不佳，造成患者嚴重的心理負擔而產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、失望、恐懼等心理問題。術前做好患者心理護理及訪視工作，耐心介紹干細胞采集及移植手術相關護理問題，介紹手術室環(huán)境、過程及對患者進行全面評估而制定相應護理計劃及措施，幫助患者度過術前心理準備期。(2)生活指導:重點告知休息和活動時患肢的體位擺放，并指導患者進食一些清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食。(3)自體骨髓干細胞采集期護理:在此期間注意觀察患者有無心肌缺血而導致心律不齊、心絞痛、心肌梗死;腦缺血導致頭痛、眩暈、惡心嘔吐、視物不清、暈厥以及抗凝藥物過敏等不良反應及生命體征變化以便及時搶救。采集干細胞過程中還要注意觀察患者雙腿有無冰涼、抽搐等癥狀，可用熱水袋熱敷或遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鈣等措施。采集骨髓完畢穿刺部位加壓包扎，并觀察穿刺點有無異常變化。

1.3.2.2 干細胞的移植 在連續(xù)硬膜外麻醉下進行下肢腓腸肌內(nèi)注射骨髓干細胞。在閉塞平面近端開始，沿大血管走行方向按1.5 cm×1.5 cm點位注射，一定要注在肌肉內(nèi)，直至肢體遠端，在潰瘍周圍則以更密集的方式注射。

患者1共移植3次。取骨髓時間為2010-02-12，首次進行干細胞移植時間為2010-02-17(干細胞數(shù)4.90×1010/ml)，第2次時間為2010-02-20(干細胞數(shù)5.21×1010/ml)，第3次時間為2010-02-23(干細胞數(shù)5.50×1010/ml)。

患者2共移植3次。取骨髓時間為2010-06-03，首次進行干細胞移植時間為2010-06-10(干細胞數(shù)3.89×1010/ml)，第2次時間為2010-06-15(干細胞數(shù)4.57×1010/ml)，第3次時間為2010-06-20(干細胞數(shù)5.21×1010/ml)。

此過程團隊組成為手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士，分工為:手術醫(yī)師負責骨髓干細胞的肌肉注射;麻醉醫(yī)師負責麻醉及監(jiān)護;手術護士期間工作亦相對重要［12］:(1)心理護理:基本同上。(2)術中護理:注意患者體位舒適、保暖，協(xié)助醫(yī)生。(3)術后護理:觀察生命體征，監(jiān)測患肢末梢循環(huán)皮膚溫度、顏色、動脈搏動等情況;保持雙下肢肌肉注射部位敷料清潔、干燥，換藥1次/d，觀察局部有無出血、感染，觀察穿刺局部是否有滲血、瘀斑及血腫并記錄，如有異常及時處理。同時還要加強患者家屬健康宣教，指導家屬及患者移植后如何適度活動、如何高蛋白高維生素清淡飲食、如何保證充足睡眠，做到身心全面護理。

1.3.2.3 術后監(jiān)測 術后均進行1周的生命體征監(jiān)測，詳細記錄患者是否移植后出現(xiàn)不適。此工作主要是床位護士在床位醫(yī)師的指導下進行，基本同術后護理。

1.3.2.4 隨訪及治療效果判定 術后隨訪均由受過系統(tǒng)培訓的專業(yè)醫(yī)師對患者治療效果進行評定。主要指標是:實驗室檢查指標，如皮溫、側(cè)支循環(huán);臨床癥狀指標，如疼痛、冷感、麻木、潰瘍、跛行等［13］。

2 結(jié)果

患者1干細胞移植治療前，左足第四足趾壞死、潰爛，趾根和腳面連接處可見膿性分泌物，疼痛，不能行走;查體可見足背動脈搏動基本消失、皮溫下降;雙下肢動脈彩超示雙足背動脈粥樣硬化閉塞癥且雙下肢股總、股深、股淺、腘動脈粥樣硬化，CTA顯示左足部供血血管稀疏。經(jīng)干細胞移植后，對患者病情進行隨訪，治療后1個月足部疼痛減輕。治療后3個月皮溫較前升高，可感覺到微弱足背動脈搏動。治療后6個月潰瘍面開始出現(xiàn)愈合，皮溫亦繼續(xù)升高，色澤轉(zhuǎn)紅潤。治療后1年潰瘍愈合面積繼續(xù)增大。治療后2年CTA示供血血管較前有再通，僅有一小塊潰瘍未愈合 (見圖2、3)?；颊?次移植，未見注射局部及全身有明顯不良反應發(fā)生。2年隨訪中未見腫瘤形成等干細胞移植可能并發(fā)癥。

患者2干細胞移植治療前，左下肢酸痛、無力，呈間歇性跛行發(fā)作，直立或行走后疼痛加劇，休息可得到部分緩解。查體見左足第四、五足趾發(fā)紺、粗糙，足背動脈搏動微弱、皮溫下降;雙下肢CTA示左側(cè)股動脈遠端、左腘動脈、左脛前動脈、左脛后動脈節(jié)段性官腔閉塞且左小腿動脈顯影淺淡。經(jīng)干細胞移植后，對患者病情進行隨訪，治療后1個月站立時疼痛減輕，足背動脈搏動增強，皮溫較前升高。治療后3個月行走距離增長，疼痛次數(shù)減少。治療后6個月左足第四、五足趾色澤轉(zhuǎn)紅潤。治療后1年左足第四、五足趾光滑不再粗糙。治療后2年CTA示供血血管較前豐富 (見圖4、5)?；颊?次移植，未見注射局部及全身有明顯不良反應發(fā)生。2年隨訪中未見腫瘤形成等干細胞移植可能并發(fā)癥。

3 討論

下肢動脈缺血性疾病已成為危害當今健康的嚴重疾患，盡管血管搭橋和血管腔內(nèi)介入治療對有些患者能取得較好的近期療效，但遠期效果常不理想，患者常有面臨截肢 (趾)的危險。依據(jù)干細胞具有多種分化潛能，并能夠提供各種成血管細胞因素的原理，治療性血管生成［13-15］的新理念被提出，即將患者自體的干細胞分離出來，種植到缺血部位，生成新的毛細血管網(wǎng)。Asahara等［16］發(fā)現(xiàn)純化CD34+造血干細胞能在體外分化為有內(nèi)皮細胞表型的細胞，并將其稱為血管內(nèi)皮祖細胞(EPCs)，開創(chuàng)了治療性血管新生的時代［17-19］。

圖2 患者1治療前后患肢大體變化Figure 2 General changes in lesions limb of patient 1 before and after treatment

圖3 患者1治療前后血管造影變化Figure 3 CTA changes in lesions limb of patient 1 before and after treatment

圖4 患者2治療前后患肢大體變化Figure 4 General changes in lesions limb of patient 2 before and after treatment

圖5 患者2治療前后血管造影變化Figure 5 CTA changes in lesions limb of patient 2 before and after treatment

成體干細胞具有多分化潛能，可分化為血管內(nèi)皮細胞，進一步分化形成新生毛細血管，自體干細胞移植正是利用這一原理，將干細胞移植到缺血的肢體肌肉中，使其分化、形成新生毛細血管，改善和恢復下肢血流，達到治療下肢缺血的目的。為骨髓干細胞移植治療下肢缺血提供了基礎。Tateishi-Yuyama等［20］于 2002 年在國際上首次報道應用患者自體骨髓干細胞移植治療缺血性下肢血管病，取得了滿意療效。北京宣武醫(yī)院谷涌泉［21］于2008年在我國率先應用自體骨髓干細胞移植治療慢性下肢缺血性疾病這一國際先進技術。自該技術開展以來，其療效已得到肯定。本研究利用骨髓干細胞自體移植治療下肢缺血性疾病，獲得了良好療效，其結(jié)果和谷涌泉等［6，21-22］的報道類似，自體骨髓干細胞移植對肢體疼痛、冷感、麻木、潰瘍等有療效，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

對于癥狀輕、血管和身體條件好者，應以傳統(tǒng)非手術治療和手術治療為主。而自體骨髓干細胞移植主要適用于癥狀較重(合并靜息痛、潰瘍、壞疽者)者保守治療無好轉(zhuǎn)、遠端流出道狹窄、不適合外科搭橋術者;高齡、體質(zhì)差、合并臟器功能衰竭、不能耐受較大手術者。同時，我們亦同意趙錦等［23］的觀點——即目前接受治療的患者多為疾病晚期，由于患者長期存在高血糖、高血壓、高血脂等多種綜合危險因素，對患者自體骨髓干細胞移植的同時，進行血糖、血脂、血壓達標的長期綜合管理，隨訪期間督促患者長期正規(guī)服用抗凝藥物，針對足潰瘍進行規(guī)范化清創(chuàng)換藥是提高治療效果的手段。與以上研究不同的是，本研究以“生物-心理-社會”醫(yī)學模式為導向，針對自體骨髓干細胞移植治療下肢慢性缺血性疾病進行了臨床研究，期間充分發(fā)揮了護理人員的主觀能動性，積極采取有效的護理干預措施，維持患者的身心處于最佳狀態(tài)，結(jié)果明顯促進了患者的恢復，縮短了康復的時程，說明護理工作對于此類患者相當重要，提示全程醫(yī)護配合有利于自體骨髓干細胞移植治療的實施，是個體化治療下肢慢性缺血性疾病的一種新的參考模式。

總之，用自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病在世界范圍內(nèi)仍屬于試驗階段，其仍然存在以下問題:如治療機制尚不完全明了;干細胞移植的最桂時機、移植方式、移植數(shù)量、移植種類及移植后在缺血組織內(nèi)增生潛能及影響、控制因素，新生血管再狹窄的預防等。我們的觀點是:鼓勵大力開展基礎及應用基礎研究，科研性質(zhì)的臨床應用研究在部分有條件的醫(yī)院可規(guī)范化開展。在療效不確切的情況下，暫不主張在臨床上大規(guī)模推廣應用，更不主張以盈利為目的、夸大其詞的商業(yè)化宣傳。這主要是因為目前大多的臨床研究樣本小，需要進行更進一步的研究確定其臨床治療療效及安全性。相信隨著研究的深入，自體骨髓干細胞移植將會有進一步的發(fā)展，將為下肢動脈缺血性疾病治療開辟新途徑。

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