葛建智

（河南省洛陽(yáng)市嵩縣人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽(yáng) 471400）

外旋肌群止點(diǎn)重建在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

葛建智

（河南省洛陽(yáng)市嵩縣人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽(yáng) 471400）

目的 初步評(píng)價(jià)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中外旋肌群止點(diǎn)重建的作用。方法 2007 年 1 月至 2010 年 6 月，采用后外側(cè)切口入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換 65 例 65 髖，在股骨大轉(zhuǎn)子鉆孔將外旋肌群止點(diǎn)用 PDS 線水平褥式縫合重建止點(diǎn)。將重建組 THA 術(shù)后脫位率及患肢外旋肌力與同期常規(guī)行 THA（未行外旋肌群止點(diǎn)重建，對(duì)照組）的 70 例 70 髖做比較分析。結(jié)果 術(shù)后 2 年內(nèi)，重建組未發(fā)生脫位；對(duì)照組則有3 髖發(fā)生脫位，脫位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按有效肌力 3 級(jí)計(jì)算，重建組外旋肌力達(dá)有效肌力者占 86%，對(duì)照組僅占 67%，兩者差異顯著。結(jié)論 采用后外側(cè)切口進(jìn)行 THA 時(shí)外旋肌群止點(diǎn)重建能夠有效防止術(shù)后脫位，改善患肢外旋肌力。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；外旋??；脫位

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Tatol Hip Arthroplasty，THA）在關(guān)節(jié)成形手術(shù)中發(fā)展最為成熟，其手術(shù)操作目前已基本標(biāo)準(zhǔn)化，但對(duì)其術(shù)后脫位的問題一直困擾臨床醫(yī)師，隨著生物力學(xué)及材料學(xué)的研究進(jìn)展，對(duì)髖關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)日益受到重視[1]?；仡櫺苑治鑫以?007年1月至2010年6月采用后外側(cè)入路結(jié)合外旋肌群止點(diǎn)重建技術(shù)行THA，并進(jìn)行同期對(duì)照，證明該重建技術(shù)具有預(yù)防脫位及改善髖關(guān)節(jié)功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2010年6月備行初次行THA的患者共135例，其中男138例，女63例，手術(shù)均采用后外側(cè)切口入路，術(shù)中均按常規(guī)操作切除外旋肌群止點(diǎn)及后關(guān)節(jié)囊。

重建組65例（65髖），術(shù)中重建外旋肌群止點(diǎn)，其中男43例，女22例；年齡55～86歲，平均70.5歲；隨訪8個(gè)月～2年，平均1.4年；病因主要為：新鮮股骨頸骨折32例，陳舊性股骨頸骨折1例，股骨頭缺血性壞死12例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎20例，所有患者均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)照組：70例（70髖），其中男51例，女19例；年齡57～88歲，平均72.5歲；隨訪6個(gè)月～2年，平均1.3年。病因主要為：新鮮股骨頸骨折34例，陳舊性股骨頸骨折2例，股骨頭缺血性壞死21例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎13例，所有患者均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用后外側(cè)切口。分開臀大肌，暴露外旋肌群，靠近止點(diǎn)處切斷，并用縫線標(biāo)記，切除關(guān)節(jié)囊。常規(guī)處理股骨頭、股骨頸及髖臼；常規(guī)將髖臼假體放置于外展45°及前傾15°左右的位置，股骨側(cè)假體放置于前傾15°左右的位置。

重建組關(guān)節(jié)復(fù)位并檢測(cè)松緊度和穩(wěn)定性滿意后，取直徑2.0g氏針于大轉(zhuǎn)子外旋肌群止點(diǎn)處鉆3個(gè)孔，將梨狀肌和其他外旋肌分開縫合，取PDS線沿外旋肌群腱性部分冠狀面行水平褥式縫合，由大轉(zhuǎn)子孔中穿出并打結(jié)5個(gè)，縫合2針（圖1、圖2）。對(duì)照組關(guān)節(jié)復(fù)位并檢測(cè)松緊度和穩(wěn)定性滿意后，不重建外旋肌止點(diǎn)。沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流后，逐層關(guān)閉切口，防脫位墊保護(hù)下返回病房。

圖1 外旋肌群在大轉(zhuǎn)子鉆孔行縫合

圖2 外旋肌群止點(diǎn)重建完畢

1.3 術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后患者平臥于床上，患肢置于外展位，穿“T”型鞋，患肢膝下及兩腿間墊軟枕，避免患髖過度內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋。術(shù)后第一天即開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及主動(dòng)最大限度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，24～48g拔除引流后行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者一般情況，首先于平臥位下肢功能訓(xùn)練滿意后，再確定患者下床時(shí)間，一般于術(shù)后1周開始下地站立訓(xùn)練和部分負(fù)重行走訓(xùn)練，然后逐步增加負(fù)重直至正常行走，出院時(shí)告知全髖術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.4 隨訪內(nèi)容

①髖關(guān)節(jié)脫位情況：根據(jù)X光片及患者主訴功能情況評(píng)估；②患肢外旋肌肌力測(cè)定：術(shù)后1年和2年測(cè)評(píng)肌力，采用手法肌力檢查（manual muscle test，MMT）評(píng)估，常規(guī)分5級(jí)，3級(jí)以上為有效肌力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所用數(shù)據(jù)均由SPSS l1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用χ—±s的形式表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用r檢驗(yàn)比較組問差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重建組脫位率明顯小于對(duì)照組

在術(shù)后2年內(nèi)，重建組未出現(xiàn)發(fā)生術(shù)后脫位；對(duì)照組則有3髖發(fā)生脫位（3.1%），兩組患者髖關(guān)節(jié)早期脫位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 重建組患肢外旋肌力明顯強(qiáng)于對(duì)照組

術(shù)后1年和2年的兩次肌力測(cè)量隨訪中，重建組外旋肌力達(dá)3級(jí)以上的有55例，占86%，對(duì)照組僅達(dá)3級(jí)以上的有46例，占67%，兩者差異顯著。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是人體中最大的球窩關(guān)節(jié)，雖然其頭臼覆蓋可達(dá)67%，但髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的完整性對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性仍很重要。1980年，Robinson等[2]首次給出臨床數(shù)據(jù)顯示，后外側(cè)入路THA中重建外旋肌群止點(diǎn)可以使的術(shù)后脫位的發(fā)生率從7.5%降至1%。1990年，Hedley等[3]報(bào)道了第一個(gè)大宗病例報(bào)道，有259名THA患者，采用后外側(cè)入路通過術(shù)中重建外旋肌群止點(diǎn)及修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊，隨訪4年，僅有2名患者因外傷后出現(xiàn)脫位。THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性一方面來(lái)源于假體的正確安裝，另一方面來(lái)源于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力以及假體周圍纖維瘢痕修復(fù)維持，所以對(duì)后方軟組織的修復(fù)顯得很重要。后外側(cè)切口入路是THA手術(shù)中最為經(jīng)典的入路，因其較少的組織分離、對(duì)髖臼良好的暴露、更低的異位骨化及外展功能的保留等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛的應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為后外側(cè)入路發(fā)生術(shù)后脫位率大于前入路[4]。Kown等[5]學(xué)者應(yīng)用meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，系統(tǒng)回顧分析后外側(cè)入路（posterior）不修復(fù)軟組織、后外側(cè)入路修復(fù)軟組織、前外側(cè)入路（anterolateral）及直接外側(cè)入路（direct lateral）這幾種主流THA入路的脫位發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)后方組織能夠明顯降低脫位發(fā)生率，這三種入路的脫位發(fā)生率沒有明顯差異。

Mihalko 和Whiteside等[6]通過尸體研究建議后關(guān)節(jié)囊和外旋肌群雙重重建優(yōu)于不重建或者單純重建外旋肌群。但在本研究中，由于陳舊性骨折及骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)囊已經(jīng)明顯攣縮，重建困難，而且保留關(guān)節(jié)囊勢(shì)必殘留關(guān)節(jié)滑膜，滑膜分泌的炎性因子是骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛的重要因素之一，考慮術(shù)后效果及與其他患者的一致性，同時(shí)為了盡量減少人為誤差，我們僅采用了外旋肌群止點(diǎn)重建的方法修補(bǔ)后方軟組織結(jié)構(gòu)，但對(duì)于新鮮股骨頸骨折的患者，我們建議重建關(guān)節(jié)囊。

Sioen等[7]通過生物力學(xué)的測(cè)試提出骨性連接修復(fù)是最佳的后方軟組織修復(fù)方法，骨性連接修復(fù)后其扭轉(zhuǎn)力矩是不修復(fù)軟組織組的4倍，是單純修復(fù)軟組織組的2倍。我們采用的是大轉(zhuǎn)子鉆孔縫合技術(shù)，雖然有報(bào)道[8]0.9%的比例會(huì)出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折，但在本組研究中未出現(xiàn)類似情況?？p合的材料上我們使用強(qiáng)生PDS線，其強(qiáng)度足以滿足需要，因?yàn)檠芯孔C實(shí)縫合后縫合線的斷裂情況遠(yuǎn)少于縫合線的拉脫（pull out）。

軟組織修復(fù)后縫線拉脫的問題值得關(guān)注。St?hlin等[9]報(bào)道了一組20個(gè)髖的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天3例重建縫線拉脫，3個(gè)月后75%的重建失效，縫線拉脫。新近Pellicci等[10]報(bào)道了一組36例使用MRI對(duì)THA術(shù)后后方軟組織重建情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后3個(gè)月，90%重建的關(guān)節(jié)囊完整，50%重建的外旋肌群完整。在本組研究中，我們沒有能夠直接的客觀的手段評(píng)價(jià)術(shù)后的重建情況，但患者外旋肌力的明顯改善間接說(shuō)明了外旋肌群重建的效果，說(shuō)明重建是有效的。

本研究中，我們體會(huì)雖然關(guān)節(jié)囊和外旋肌群雙重重建是目前研究的主流，但保留關(guān)節(jié)囊限制了對(duì)髖臼的顯露，尤其對(duì)骨性邊界的確定，干擾臼杯的正確植入。假體的正確安裝是防止脫位的關(guān)鍵，所以沒有必要為了重建而保留。另外，由于為了正確評(píng)估外旋肌群重建的作用，盡量減少干擾因素，本次研究中統(tǒng)一切除了關(guān)節(jié)囊。研究證實(shí)單純重建外旋肌群就已經(jīng)可以滿足防止脫位的作用，明顯改善患肢的外旋功能。術(shù)中縫線預(yù)先標(biāo)記的方法既可以達(dá)到顯露的目的也可以方便后期操作。

綜上所述，THA術(shù)中外旋肌群止點(diǎn)重建對(duì)防止髖關(guān)節(jié)脫位有重要作用，但對(duì)其客觀評(píng)價(jià)的手段、重建的方式及是否雙重重建等問題仍有待進(jìn)一步探討。

[1]Bottner F,Pellicci PM.Review: posterior soft tissue repair in primary total hip arthroplasty[J].HSS J,2006,2(1):7-11.

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The Reconstruction of External Rotation Muscles Insertion in Total Hip Arthroplasty

GE Jian-zhi
(Department of Orthopaedics, Luoyang Songxian People’s Hospital, Luoyang ,471400, China)

ObjectiveTo observe the effect of the reconstruction of external rotation muscles insertion in primary total hip arthroplasty.MethodsFrom January 2007 to June 2010,65 cases(65 hips) of the primary total hip arthroplasty were performed through posterolateral approach and external rotators insertion were reconstructed to the greater trochanter of the femur by horizontal mattress suture .ResultsAll the patients were followed up from 12 months to 18 months with an average of 15 months. No severe complications occur. According to Bourne evaluation system,12 patients got excellent results,3 fair and 1 bad.ConclusionSevere comminution and displacement of the articular surface is the main feature of the pilon fracture with intact fibula. Reconstruct the articular surface 、bone graft and internal fixation are the effective treatment method.

Total hip arthroplasty; Supinator; Dislocation

R687.4

：B

：1671-8194（2013）04-0067-02