林曉斌 鄭 練* 陳偉玉

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 小兒外科，廣東 汕頭 515041）

腹腔鏡下治療各型小兒鞘膜積液的新方法

林曉斌 鄭 練* 陳偉玉

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 小兒外科，廣東 汕頭 515041）

目的 探討腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的可行性及安全性。方法 自 2007 年 1 月至 2012 年 8 月應(yīng)用小兒腹腔鏡結(jié)扎腹股溝內(nèi)環(huán)口方法治療小兒鞘膜積液 106 例，年齡 1 ～ 13 歲（平均 5 歲）。其中術(shù)前診斷交通型 77 例，非交通性 29 例，其中雙側(cè)交通性鞘膜積液 10 例。結(jié)果 手術(shù)平均時間 15min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前各型鞘膜積液均存在鞘狀突未閉合?；純盒g(shù)后癥狀消失，局部水腫輕，無瘢痕，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 小兒腹腔鏡下結(jié)扎腹股溝內(nèi)環(huán)口治療小兒鞘膜積液，操作簡單、安全，療效可靠，可同時發(fā)現(xiàn)及處理對側(cè)隱 性未閉內(nèi)環(huán)口，值得臨床推廣。

鞘膜積液；腹腔鏡；小兒

小兒鞘膜積液是小兒的常見疾病，可分為交通性及非交通性鞘膜積液，其發(fā)病原因是由于出生后隨著睪丸下降的腹膜部分未閉合，存在開放的鞘狀突或未閉合的交通管，使遠(yuǎn)端積液，表現(xiàn)為腹股溝至陰囊隆起囊性包塊，其大小可變或相對固定、無觸痛、透光試驗（+）。可隨著年齡增長逐漸閉塞，多數(shù)嬰兒鞘膜積液可在1歲時消退，但6個月以后的患兒閉合的可能性將越來越小，陰囊內(nèi)壓力較高，長時間可導(dǎo)致睪丸萎縮。目前觀點認(rèn)為1歲以上持續(xù)存在的鞘膜積液應(yīng)行手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)具有安全、快捷、微創(chuàng)、美容的優(yōu)點，已滲入小兒手術(shù)的各個領(lǐng)域[1]。我院小兒外科自2007年起，在小兒腹腔鏡輔助下用自制雪撬針高位結(jié)扎鞘狀突，對診斷為非交通性積液患兒加行鞘膜囊開窗術(shù)，術(shù)后隨訪最長4年，至今無一例復(fù)發(fā)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，均為男性，年齡1～13歲。單側(cè)106例，左側(cè)40例，右側(cè)56例，雙側(cè)5例，患兒均以陰囊內(nèi)及腹股溝腫塊就診。體檢陰囊或腹股溝均可見腫塊，透光試驗陽性，站立擠壓35例腫塊張力高，不縮小，42例擠壓后能稍微縮小，29例平臥時能完全消失。

1.2 方法

所有患兒均采用全身麻醉，患兒取仰臥位，墊高臀部，取臍上緣皮紋切口插入Veress針，建立CO2氣腹，壓力8～12 mmHg。氣腹建立后，臍上緣進(jìn)5mm Trocar進(jìn)腹腔鏡觀察，于左腹直肌外緣平臍處穿刺3mm Trocar。鏡下探查單側(cè)或者雙側(cè)鞘突未閉合，直徑約為0.2～0.8cm，呈喇叭狀或管狀，擠壓患側(cè)腹股溝或陰囊內(nèi)腫物，部分病例可見少量積液或氣泡從內(nèi)環(huán)口處流出或積液囊進(jìn)入腹腔內(nèi)。如術(shù)中探查為交通性鞘膜積液，則直接將積液擠回腹腔（圖1）；如積液囊能擠回腹腔，則需在腔鏡下用剪刀將囊腫剪開，將積液放入腹腔（圖2）；如積液囊無法擠回腹腔，可將積液囊擠至內(nèi)環(huán)口體表投影處，然后于體表處將積液囊行開窗術(shù)（圖3、圖4），后再行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)，后雪撬針可由該切口進(jìn)入進(jìn)行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，無需另戳孔。將積液囊處理后將患兒頭低腳高位以利于操作。通過腹腔鏡用分離鉗輔助定位，于未閉鞘狀突管上方體表投影處腹壁皮膚切開1～2 mm微小切口，置入帶結(jié)扎線及導(dǎo)絲雪撬針從內(nèi)環(huán)口上方12點處腹膜下潛行圍繞高位鞘狀突處縫合內(nèi)側(cè)半圈，于4-5點位置刺破腹膜并將結(jié)扎線留于腹腔內(nèi)，將雪撬針及導(dǎo)絲一并退至12點處，無需退出肌層及皮膚，再從12點處縫合外側(cè)半圈，于原先剌破腹膜處出針，用導(dǎo)絲將7#絲線帶出，擠壓陰囊及腹股溝積液、積氣后在體外收緊縫線打結(jié)，將絲結(jié)埋于皮下。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突管未閉，同法行高位結(jié)扎術(shù)，鏡下觀察內(nèi)環(huán)口已閉合，遠(yuǎn)端鞘膜囊無積氣。解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)過程中，縫扎鞘突管時雪撬針不宜過深，潛行在腹膜下，并透過腹膜能見到針，避免損傷輸精管和精索血管，應(yīng)從輸精管和精索血管表面跨越過，以減少損傷（圖5）。

2 結(jié) 果

手術(shù)過程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)106例患兒患側(cè)均存在未閉合鞘狀突，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉合或隱性疝為54例，術(shù)后無發(fā)熱、出血、陰囊腫脹等并發(fā)癥，術(shù)后門診隨訪最長4年，最短3個月，平均2年。無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

鞘膜積液是小兒的常見疾病，由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致。手術(shù)治療無需行成人鞘膜積液的鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、鞘膜囊切除術(shù)[2-4]。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中，需要逐層切開腹股溝管結(jié)構(gòu)，直接在精索、輸精管表面游離，損傷概率大，部分病例不能達(dá)到完全內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎致術(shù)后可能復(fù)發(fā)，術(shù)后可發(fā)生陰囊血腫等并發(fā)癥。另外，一側(cè)有疝或鞘膜積液，對側(cè)可能存在開放鞘突[5]。開放手術(shù)一個切口無法探查

圖1 積液擠入腹腔

圖2 積液囊擠入腹腔

圖3 積液囊在腹壁處

圖4 開窗后腹壁切口

圖5 縫合后結(jié)扎線清晰可見

圖3 積液囊在腹壁處對側(cè)是否存在隱性開放鞘狀突。腹腔鏡下可最大程度避免對精索血管和輸精管的損傷，同時也可真正做到高位環(huán)扎內(nèi)環(huán)口，并能探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，發(fā)現(xiàn)隱性開放鞘狀突可同期處理，避免因?qū)?cè)開放鞘突出現(xiàn)癥狀而再次手術(shù)，且不損傷腹股溝管結(jié)構(gòu)[6]。目前腹腔鏡治療鞘膜積液已經(jīng)比較成熟，但仍存在一定敝端，如無法直接將積液囊推進(jìn)腹腔的病例，多數(shù)學(xué)者則采用在陰囊處盲穿或用帶線針在腹壁進(jìn)行盲穿及腹腔內(nèi)進(jìn)行銳針縫合，則有可能出現(xiàn)腹壁、陰囊血腫或損傷輸精管或結(jié)扎不完全等可能[7]。我們采用新治療方法，對不同類型鞘膜積液均能完全避免輸精管及精索損傷，并且達(dá)到真正高位，確切結(jié)扎。術(shù)中對積液囊的新方法處理，并沒有擴(kuò)大手術(shù)切口，而術(shù)后未見腹股溝區(qū)、陰囊腫脹及陰囊血腫病例，本組隨訪最長4年，無復(fù)發(fā)病例。

我們對治療各型小兒鞘膜積液有以下體會：選用適當(dāng)?shù)穆樽砗痛_保良好的麻醉狀態(tài)是保證手術(shù)安全的前提；術(shù)前膀胱排空及術(shù)中腹壁松弛，使術(shù)中有良好的腹腔操作空間是確保手成功的首要條件；縫合內(nèi)環(huán)口時確保自制雪撬針在腹膜外潛行，行程清晰，避免損傷精索、輸精管、腹壁下血管；術(shù)中對積液囊的正確處理，既沒有擴(kuò)大手術(shù)切口，又能避免盲穿下?lián)p傷睪丸、輸精管及精索等，效果確切，安全性高，可作為小兒鞘膜積液治療的首選方法進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[1]Takehara H,Yakabe S.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children [J].Pediatr Surg,2006,41(12): 1999-2003.

[2]Pierce RA,Spitler JA.Pooled data analysis of laparoscopic vs open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual.[J]. Surg Endosc,2007,21(3):378-386.

[3]王風(fēng) 棟,祝紅蕾.鞘突管 結(jié) 扎治療小兒 鞘膜積液78例體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2005,7(120):5.

[4]Arregui ME,Young SB.Groin hernia repair by laparoscopic techniques:current status and controversies.[J].World J Surg.2005 ,29(8):1052-1057.

[5]Chan KL,Tam PK.Technical refinements in laparoscopic repair of childhood inguinal hernias[J].Surg Endosc,2004,18(6):957-960.

[6]Palmer LS,Rastinehad A.Incidence and concurrent laparoscopic repair of intra-abdominal testis and contralateral patent processus vaginalis[J].J Urol,2008,72(2):297-299.

[7]王德 娟 ,邱劍 光 .腹 腔 鏡 輔 助 經(jīng) 皮 腹 膜 外 鞘 狀 突 縫合 環(huán) 扎 治 療小兒鞘膜積液[J].中華腔鏡泌尿外科 雜志:電子版,2009,3(5): 377-381.

Laparoscopic Procedure for the Treatment of Hydrocele in Children

LIN Xiao-bin, ZHENG Lian, CHEN Wei-yu
(Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Shantou University, Shantou 515041, China)

ObjectiveTo evaluate the laparoscopic procedure for the treatment of hydrocele in children.MethodsFrom Jan 2007 to Aug 2012,106 children aged from 1 to 13 years(the mean age were 5 years)were treated by laparoscopic procedure for hydroceles.77 cases were diagnosed as type of communicating preoperatively,while 29 cases as non-communicating and 10 cases as both-communicating.ResultsThe mean operative time was 15 minutes.All cases were comformed intraoperatively as type of communicating,All cases were successful with small scar and norecurrence.ConclusionsLigation of the the internal ring under minilaparoscope is a simple,security and reliable procedure with minimal invasion for the treatment of all kinds of hydrocele in children. Occult hernia can be found at the same time

Hydroceles; Laparoscope; Child

R726.1

：B

：1671-8194（2013）10-0035-02