秦海杰郭電渠

（1 淇縣人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456750；2 溫縣人民醫(yī)院，河南 濟源 454850）

經(jīng)皮擴張氣管套管導入術在重癥腦出血患者中的應用

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（1 淇縣人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456750；2 溫縣人民醫(yī)院，河南 濟源 454850）

目的 總結經(jīng)皮擴張氣管套管導入術(PDT)在重癥腦出血患者搶救中的作用。方法 對40例需行氣管切開的重癥腦出血患者分為行PDT組及傳統(tǒng)開放式氣管切開術組，對兩組的手術時間、切口長度及愈合時間進行比較。結果 經(jīng)皮擴張氣管切開組手術時間（8.5 ±3.2）min、切口長度（1.5±0.3）cm、愈合時間（4.3±1.3）d，均優(yōu)于傳統(tǒng)開放式氣管切開手術組手術時間（28.5±3.5）min、切口長度（4.0±1.5）cm、愈合時間（6.5±1.5）d；組間差異均有顯著性（P＜0.05）。結論 經(jīng)皮擴張氣管套管導入術能更加簡便、快捷、安全的通暢氣道，在重癥腦出血合并上呼吸道梗阻、通氣障礙患者中具有較好的應用價值。

經(jīng)皮擴張氣管套管導入術(PDT)；氣管切開術(OT)；腦出血

重癥腦出血患者常因各種原因導致呼吸功能障礙，同時肺部感染又是重癥腦出血患者最常見的并發(fā)癥之一，增加患者的病死率及致殘率。氣管切開術系切開頸段氣管，臨床上常用于搶救因出現(xiàn)腦出血而昏迷的患者，其中包括傳統(tǒng)的氣管切開術及環(huán)甲膜切開術、經(jīng)皮擴張氣管套管導入術（percutaneous dilatational tracheotomy，PDT）等，在國外，PDT已廣泛用于危重患者的搶救，近年來，PDT術在國內應用也逐漸增多[1]。2008年1月至2012年1月，我科分別對20例腦出血患者行擴張氣管套管導入術，并同期比較20例行傳統(tǒng)開放式氣管切開術的腦出血患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例腦出血患者中，男21例，女19例；年齡35～82歲。出血部位位于腦實質內者21例；破入側腦室者11例，破入側腦室及三、四腦室12例。意識狀態(tài)：GCS評分8分及以上6例，4～7分25例，3分9例；發(fā)病距離氣管切開手術時間6～24h，平均(12.5±3.5)h。

1.2 方法

1.2.1 分組

將40例患者隨機分為2組，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組間性別、年齡等方面無明顯差異，具有可比性。Ⅰ組患者采用PDT術，Ⅱ組患者采用傳統(tǒng)開放式氣管切開術。比較2組患者氣管切開所需時間、切口長度、術后切口愈合時間。

1.2.2 手術方法

Ⅰ組PDT組：采用導絲擴張鉗法，選用一次性portex公司成套器械完成。患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。用1%利多卡因5mL局麻，橫切口位置在第1～2或2～3氣管軟骨間隙正前方，切口長度大約為1.5cm，于軟骨間進行穿刺，保持穿刺點盡可能正中，證實穿刺針位于氣管內，遂拔出針芯，重新置入導絲，緩慢退出套管，使用擴張鉗擴張氣管前組織及氣管，沿著置入的導絲將套管送入氣管內，拔出管芯和置入的導絲。吸痰后證實氣道通暢，應充氣套囊，最后固定氣管套管。

Ⅱ組傳統(tǒng)開放式氣管切開組：即用1%利多卡因5mL在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間行頸前部皮膚局部浸潤麻醉，縱行切開4～6cm，逐層切開、暴露氣管前壁，5mL注射器穿刺抽吸可見氣泡證實氣管，注入1%利多卡因1～2mL行氣管黏膜浸潤麻醉，直視下切開1～2個氣管軟骨環(huán)(第2～4軟骨環(huán))，氣管撐開器撐開氣管前壁，緩慢、適當旋轉放入佩帶管芯的氣管套管，確認氣管套管位置正確及通暢后，全層縫合傷口，最后固定氣管套管。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

兩組患者經(jīng)采用經(jīng)皮擴張氣管套管導入術(PDT)與傳統(tǒng)開放式氣管切開術(OT)通暢氣道。與OT組相比，PDT組患者所需的手術時間短，切口小，愈合快，術中未見大出血，亦無與操作有關的死亡發(fā)生，未見切口感染、氣胸等并發(fā)癥；OT組患者中1例發(fā)生氣胸，1例出血較多，1例切口感染，經(jīng)相應處理情況好轉。2組比較數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者手術時間、切口長度及愈合時間比較

3 討 論

重癥腦出血患者常因氣道內分泌物黏稠，肺部感染等各種原因導致呼吸功能障礙，從而加重病情直接影響患者預后。作為解除危重患者呼吸道梗阻常用的外科手術方法，傳統(tǒng)的開放式氣管切開術多年來在臨床搶救工作中占據(jù)著主導地位。然而，近十余年PDT作為一種逐漸完善的新技術，國內外的臨床應用日漸廣泛[2]。其優(yōu)點主要有[3]：①手術時間短。②切口小，操作簡單，并發(fā)癥輕微；③皮膚瘢痕較小，切口愈合快。

PDT術雖有上述種種優(yōu)點，但臨床應用時仍有必要掌握及遵守其適應證。重癥腦出血患者行PDT適應證如下：①昏迷時間較長，程度較深者；②年齡偏大，抵抗力較弱，且體質差，不能有效咳嗽者；③因頸短及肥胖等原因咽腔相對狹窄者；④嘔吐頻繁容易造成誤吸者；⑤有呼吸衰竭征象者；⑥多次測呼吸頻率＞23次/分，且血氧飽和度＜90%，經(jīng)輸氧后無明顯改善者。PDT術的禁忌證有：緊急氣管切開時、前頸部出現(xiàn)感染時、既往有頸部燒傷史或頸部外傷史以及拒簽署手術同意書等[4]。常見的并發(fā)癥有：早期有出血、氣胸、氣管/食道損傷、套管移位、肺炎、氣管狹窄等[5]。既往有文獻報道應用PDT有加重患者顱內高壓的風險，因此將顱高壓作為應用PDT的相對禁忌證[5]。

PDT的關鍵步驟有：施術時頭后仰，下頦、喉結、胸骨柄三點盡量保持一直線，頭頸部始終保持在中線位處；經(jīng)中線行穿刺并經(jīng)證實穿刺套管已進入氣管內后，可置入導絲；當穿刺突破氣管時，套管針應適當減少與氣管的成角。

綜上所述，經(jīng)皮擴張氣管套管導入術(PDT)作為一種快速、微創(chuàng)的呼吸通道重建技術，具有其獨有的臨床優(yōu)勢。近年來，我們在行PDT時適當?shù)姆艑捚渲刚鳎⒈M早(時間應＜12h)對具有氣管切開指征的重癥腦出血患者行PDT，提高了搶救患者的成功率，也降低了病死率。

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