周小香 彭 寶營(yíng) 楊 小英 周 穎 李 建華 李秀艷

臨床健康教育，本質(zhì)上是患者在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下進(jìn)行認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程，是雙方共同活動(dòng)的過(guò)程。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)健康的關(guān)注越來(lái)越強(qiáng)烈，健康教育已成為護(hù)理工作的重要組成部分?；颊咦∵M(jìn)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識(shí)比較陌生，接受健康教育是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程。Thorndike(桑代克)的學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)是一個(gè)漸進(jìn)的、反復(fù)的、嘗試的過(guò)程［1］?；鶎俞t(yī)院收治的患者大部分來(lái)自農(nóng)村，特點(diǎn)為文化水平偏低、接受能力較差、不良衛(wèi)生習(xí)慣較多、對(duì)健康教育的依從性較低等，開展健康教育有一定的難度。同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)健康教育知識(shí)的掌握情況直接影響健康教育的效果，為了更好地落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理的開展，我們于2010年9月至2011年9月對(duì)我院健康教育開展情況進(jìn)行了調(diào)研，并將桑代克的學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于健康教育之中，取得一定效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為 保證研究的可信度和對(duì)比性，確定標(biāo)準(zhǔn)遴選調(diào)研組成員、護(hù)士、患者，調(diào)研組成員按照知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長(zhǎng)互補(bǔ)的原則［2］;護(hù)理人員和患者按照接受教育程度與年齡有可比性的原則。遴選出調(diào)研組成員4名;護(hù)理人員120名，均為大專學(xué)歷;職稱護(hù)士50名，護(hù)師60名，主管護(hù)師10名;患者120名，性別男60名，女60名;學(xué)歷:大專60名，初中60名;年齡30～65歲。兩次調(diào)研對(duì)象的資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具:使用健康教育內(nèi)容(疾病知識(shí)、檢查指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、溝通技巧)評(píng)價(jià)表，對(duì)臨床健康教育工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。制定護(hù)理人員、患者健康教育調(diào)研表，將評(píng)價(jià)表所得分值以優(yōu)(85分以上)、良(70～85分)、可(55～70分)、差(55分以下)四個(gè)等級(jí)歸納于調(diào)研表，最后進(jìn)行匯總。

1.2.2 調(diào)研方法:調(diào)研小組共4人，對(duì)全院22個(gè)病區(qū)進(jìn)行調(diào)研，每個(gè)病區(qū)按課題計(jì)劃抽查5～6名護(hù)理人員、5～6名患者。采取現(xiàn)場(chǎng)觀摩及提問(wèn)護(hù)理人員、走訪患者的方法，現(xiàn)場(chǎng)觀摩、提問(wèn)護(hù)理人員主要了解護(hù)士掌握健康教育知識(shí)和溝通技巧使用情況;走訪患者主要了解患者和家屬對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況和護(hù)理人員溝通技巧使用情況。第一次調(diào)研結(jié)果匯總后，護(hù)理部系統(tǒng)培訓(xùn)桑代克學(xué)習(xí)理論并將其應(yīng)用于臨床健康教育中，半年后以相同的調(diào)研方法進(jìn)行第二次調(diào)研。

1.2.3 干預(yù)方法:建立由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組成的護(hù)理健康教育管理團(tuán)隊(duì)，護(hù)理部負(fù)責(zé)制定全院培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)士桑代克學(xué)習(xí)理論知識(shí)及健康教育相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，組織并實(shí)施以桑代克學(xué)習(xí)理論為主題的健康教育培訓(xùn)課程，采取授課與臨床指導(dǎo)相結(jié)合的方式，責(zé)任護(hù)士均接受桑代克學(xué)習(xí)理論相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握桑代克學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用對(duì)護(hù)理人員提出的要求，并通過(guò)考核達(dá)標(biāo)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員的再培訓(xùn)，根據(jù)科室護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握情況和態(tài)度，制定科室培訓(xùn)計(jì)劃，包括理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、情景模擬、小組討論等形式，并在工作中指導(dǎo)、監(jiān)督及反饋落實(shí)情況［3］。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)桑代克學(xué)習(xí)理論為主題的健康教育的實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋與溝通，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好健康教育工作。護(hù)士配合具體措施的落實(shí)。

桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于臨床健康教育的具體實(shí)施，護(hù)士要掌握并落實(shí)桑代克學(xué)習(xí)理論對(duì)護(hù)理人員提出的要求:①針對(duì)準(zhǔn)備律提出的要求:掌握溝通技巧，正確評(píng)估患者的需要，詳盡掌握患者的各種情況;同患者及家屬共同制定教育目標(biāo)計(jì)劃，讓患者積極投入到教育活動(dòng)中;根據(jù)患者需要選擇教育內(nèi)容，教育者不要強(qiáng)制性教育;當(dāng)護(hù)患認(rèn)識(shí)出現(xiàn)分歧時(shí)，不要將自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加給患者，要因誘利導(dǎo)，逐漸改變患者對(duì)健康問(wèn)題的不正確認(rèn)識(shí);與患者一起安排教學(xué)時(shí)間;建立良好的護(hù)患關(guān)系，態(tài)度溫和誠(chéng)懇。②針對(duì)練習(xí)律對(duì)護(hù)士提出的要求:一次性講解的內(nèi)容不要太多，對(duì)不易理解的內(nèi)容要反復(fù)多次講解;合理利用時(shí)間，如在給患者做口腔護(hù)理的同時(shí)向患者講解保持口腔衛(wèi)生的重要性等;根據(jù)患者的知識(shí)層次、接受能力選擇講解內(nèi)容的深淺、多少;應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言，要生動(dòng)形象，必要時(shí)最好配以示范教育、書面教育，以充分調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的積極性。③針對(duì)效果律對(duì)護(hù)士提出的要求:護(hù)士不但必須具備豐富的?？评碚撝R(shí)，而且還要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共關(guān)系學(xué)知識(shí)，提高患者對(duì)護(hù)士的信賴感，使患者接受健康教育后產(chǎn)生滿意的反應(yīng);充分利用反饋，及時(shí)評(píng)價(jià)教與學(xué)的結(jié)果，針對(duì)不足，具體指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)者的正確行為;當(dāng)患者積極主動(dòng)地接受教育，產(chǎn)生了一定的良性行為后，護(hù)士要及時(shí)給予鼓勵(lì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于臨床健康教育護(hù)理人員的應(yīng)用結(jié)果比較。見表1。

2.2 桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于臨床健康教育患者的應(yīng)用結(jié)果比較。見表2。

表1 桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于臨床健康教育護(hù)理人員的應(yīng)用結(jié)果比較n=120，例(%)

表2 桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于臨床健康教育患者的應(yīng)用結(jié)果比較n=120，例(%)

3 討論

3.1 桑代克提出的著名的三條基本學(xué)習(xí)規(guī)律應(yīng)用于臨床健康教育的必要性 (1)準(zhǔn)備律是指學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)開始時(shí)的預(yù)備定勢(shì)［4］。當(dāng)準(zhǔn)備對(duì)某個(gè)刺激作出反應(yīng)時(shí)，任其產(chǎn)生反應(yīng)就會(huì)使之感到滿足;當(dāng)不準(zhǔn)備對(duì)某個(gè)刺激作出反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)迫其作出反應(yīng)則會(huì)產(chǎn)生苦惱。它強(qiáng)調(diào)了健康教育中評(píng)估、計(jì)劃的重要性，因此在患者入院后，收集患者的身心、文化、社會(huì)以及經(jīng)濟(jì)等各方面的資料，從收集的資料中獲得患者的健康愿望，患者需要哪些健康指導(dǎo)等信息。護(hù)士結(jié)合評(píng)估資料制定健康教育計(jì)劃，確定健康教育的內(nèi)容和重點(diǎn)，確定健康教育的目標(biāo)，選擇健康教育方法，是保證健康教育順利開展的前提。(2)練習(xí)律包括:①應(yīng)用律是指任何刺激與反應(yīng)之間的聯(lián)結(jié)，一經(jīng)應(yīng)用或練習(xí)則可使之加強(qiáng)，練習(xí)越多，則聯(lián)結(jié)力越強(qiáng)。②失用律是指如果某一刺激與反應(yīng)之間的聯(lián)結(jié)在若干時(shí)間內(nèi)不加以練習(xí)的話，聯(lián)結(jié)的力量就會(huì)減弱［5］。這一規(guī)律強(qiáng)調(diào)的是反復(fù)練習(xí)、不間斷練習(xí)，不僅適用于護(hù)理人員對(duì)患者的健康指導(dǎo)，更適用于護(hù)理人員自身的提高。在實(shí)施健康教育過(guò)程中，護(hù)理人員起著主導(dǎo)作用，護(hù)理人員的主導(dǎo)作用受專業(yè)水平、表達(dá)能力、應(yīng)變能力、觀察能力、決策能力、溝通技巧和社會(huì)信譽(yù)等因素的影響，而上述因素是通過(guò)強(qiáng)化練習(xí)獲得并提高的，護(hù)理人員的主導(dǎo)作用是保證計(jì)劃得以實(shí)施的關(guān)鍵。(3)效果律是指刺激與反應(yīng)之間所建立的聯(lián)結(jié)受反應(yīng)效果的影響。當(dāng)反應(yīng)是滿意的時(shí)候，聯(lián)結(jié)力量就會(huì)增強(qiáng);相反，當(dāng)反應(yīng)是煩惱的時(shí)候，聯(lián)結(jié)力量就會(huì)削弱。效果律說(shuō)明，一個(gè)導(dǎo)致成功或獎(jiǎng)勵(lì)的行為比沒(méi)得到獎(jiǎng)勵(lì)的行為更可能被重復(fù)，它強(qiáng)調(diào)了健康教育及時(shí)評(píng)價(jià)的重要性。

3.2 臨床健康教育存在的問(wèn)題 (1)護(hù)理人員在臨床健康教育中存在的問(wèn)題:①與準(zhǔn)備律相關(guān)的問(wèn)題:醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)的不足，調(diào)研結(jié)果顯示，部分學(xué)歷及職稱低的護(hù)理人員對(duì)健康教育相關(guān)知識(shí)掌握的不足，沒(méi)有能力更好地完成健康教育工作［6］。如在給患者做飲食指導(dǎo)時(shí)，只籠統(tǒng)地說(shuō)吃高蛋白、低脂肪飲食、糖尿病飲食，當(dāng)患者想知道具體吃什么時(shí)，護(hù)士往往答不上來(lái);面對(duì)求知欲高的患者，大多數(shù)護(hù)理人員表現(xiàn)的是知其然不知所以然，缺乏系統(tǒng)的理論知識(shí)，所以有為難情緒不愿開口。護(hù)理人員不能正確評(píng)估患者所需，不能因需施教，使患者不能集中精力接受健康教育的內(nèi)容;護(hù)患之間對(duì)健康問(wèn)題認(rèn)識(shí)有分歧，不能達(dá)成共識(shí)，影響健康教育的進(jìn)行;護(hù)士冷漠的態(tài)度、用專用詞匯與患者交流，患者不愿也不能接受;理論多，講解枯燥，患者不易理解等。②與練習(xí)律相關(guān)的問(wèn)題:護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間和能力;一次性講解的有關(guān)事項(xiàng)太多，患者無(wú)法接受;患者的依賴性和惰性行為。③與效果律相關(guān)的問(wèn)題:通過(guò)健康教育，患者改變了原來(lái)的行為后，產(chǎn)生的效果不十分滿意;護(hù)士不能用良性語(yǔ)言及時(shí)鼓勵(lì)患者。(2)患者在臨床健康教育中存在的問(wèn)題:①患者文化層次的不同及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足。有些患者文化層次高，醫(yī)學(xué)知識(shí)了解多對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求過(guò)高。同時(shí)也有一部分患者對(duì)疾病抱著無(wú)所謂的態(tài)度，影響健康教育的效果。②患者對(duì)護(hù)士不信任導(dǎo)致對(duì)健康教育的依從性差。在舊的醫(yī)學(xué)模式影響下，患者認(rèn)為護(hù)士是打針發(fā)藥和做基本生活護(hù)理的，不懂多少醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此對(duì)她們抱著不信任的態(tài)度。

3.3 桑代克學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用對(duì)臨床護(hù)理健康教育工作的影響 (1)桑代克學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用提高了護(hù)理人員實(shí)施健康教育的水平。表1結(jié)果顯示，將桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于健康教育6個(gè)月后，疾病知識(shí)、檢查指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、溝通技巧方面的相關(guān)知識(shí)和臨床應(yīng)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說(shuō)明桑代克學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用可有效提高護(hù)理人員健康教育知識(shí)水平和應(yīng)用能力。(2)桑代克學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用提高了患者接受健康教育的依從性。起主導(dǎo)作用的護(hù)理人員知識(shí)水平的提高、溝通技巧的增強(qiáng)，改變了患者對(duì)護(hù)士不信任的態(tài)度，提高了患者接受健康教育的依從性。表2結(jié)果顯示，將桑代克學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于健康教育6個(gè)月后，疾病知識(shí)、檢查指導(dǎo)、出院指導(dǎo)方面的相關(guān)知識(shí)掌握差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說(shuō)明桑代克學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用提高了患者接受健康教育的依從性，從而提高患者健康知識(shí)水平和自我保健能力。(3)護(hù)理管理者在臨床健康教育工作中發(fā)揮的作用。①針對(duì)準(zhǔn)備律提高了認(rèn)識(shí)。鼓勵(lì)所有的護(hù)理人員學(xué)習(xí)健康教育知識(shí)，提高醫(yī)院整體對(duì)健康教育的認(rèn)識(shí)，對(duì)健康教育有積極的推動(dòng)作用。②針對(duì)練習(xí)律加強(qiáng)了培訓(xùn)。將健康教育納入三基考試的內(nèi)容，考題的形式以健康教育與臨床疾病緊密結(jié)合的形式出現(xiàn)，強(qiáng)化了健康教育知識(shí)的理解。③針對(duì)效果律加強(qiáng)了檢查督導(dǎo)。將健康教育工作納入護(hù)理檢查的重要內(nèi)容，將檢查的健康教育問(wèn)題反饋到科室，有進(jìn)步給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，及時(shí)改進(jìn)了健康教育的方法。

桑代克的學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于臨床健康教育，收到顯著效果。護(hù)理人員健康教育的相關(guān)知識(shí)水平得到提高，溝通能力不斷加強(qiáng)，患者對(duì)健康教育的依從性有了很大提高，促進(jìn)了責(zé)任制整體護(hù)理的開展。

1 鄭修霞主編.當(dāng)代教育學(xué)理論與護(hù)理教育.第1版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1994.37-42.

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