郭穎 仇 曉華 石 建蕓 陳 為國 馬寶銀

隨著我國人口老齡化步伐的不斷加快，股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升。傳統(tǒng)非手術(shù)治療常因患者長期臥床較可能會出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等各種并發(fā)癥［1］，因此，手術(shù)成為治療股骨頸骨折的常規(guī)方法之一.目前臨床報道的手術(shù)方法較多，選用何種方法為佳，應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者各方面情況來綜合考慮［2］?？招募訅郝菁y釘內(nèi)固定(IF)、人工股骨頭置換術(shù)(FHR)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)為常用的三種治療股骨頸骨折的手術(shù)方法，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并具有較好的效果，但其各具優(yōu)缺點(diǎn)［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年1月于我院診斷和治療的股骨頸骨折患者90例90例，全部均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。其中男49例，女41例;年齡38～86歲，平均年齡(64±4)歲;致傷原因:跌傷50例，車禍傷26例，墜落傷14例;新鮮骨折72例，陳舊骨折18例。按照Garden骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型23例，Ⅳ型31例?；颊咝g(shù)前合并有高血壓32例，糖尿病24例，冠心病15例，其他疾病7例。患者于入院后3～7d接受手術(shù)治療，平均(5.2±0.4)d。90例患者根據(jù)隨機(jī)分組原則隨機(jī)分為A組(空心加壓螺紋釘內(nèi)固定)、B組(人工股骨頭置換術(shù))和C組(人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù))，每組30例，3組患者在性別比、年齡、受傷原因、骨折類型以及術(shù)前合并癥方面相互比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較 n=30

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組:硬膜外麻醉，C型臂X線機(jī)透視下證實骨折復(fù)位，在大粗隆下5 cm用導(dǎo)向器行向股骨頭鉆入導(dǎo)針1枚，再打入兩枚平行導(dǎo)針，用空心鉆擴(kuò)大至關(guān)節(jié)面下1 cm，攻絲擴(kuò)孔根據(jù)導(dǎo)針長度選擇合適的空心加壓螺釘打入，在套筒保護(hù)下將長度合適的加壓螺釘經(jīng)頸距打入使骨折端加壓靠緊，釘尖距股骨頭軟骨面5 mm，分別退出導(dǎo)針。

1.2.2 B組:持續(xù)硬膜外麻醉.取后外側(cè)較小切口長約10 cm。在臀中小肌附著點(diǎn)上方0.5 cm處切斷并向前牽開。分離深層梨狀肌。脫出股骨頭或截斷股骨頸后取出股骨頭選用匹配人工股骨頭假體，清理髖臼內(nèi)碎骨和圓韌帶在保留股骨小粗隆上方約11.5 cm股骨矩處截骨，擴(kuò)大髓腔至假體柄能順利插入。清洗髓腔，用骨水泥槍注入骨水泥后置人假體柄，安裝股骨頭及外殼杯(雙極)。

1.2.3 C組:采用硬膜外麻醉。于大粗隆頂端5 cm處向遠(yuǎn)端行長7～11 cm切口。取出股骨頭，用髖臼銼清除髖臼內(nèi)軟骨面，再選擇相應(yīng)大小的髖臼假體植入。然后擴(kuò)大髓腔，擴(kuò)髓完成后將選好的人工股骨頭插入，然后再將股骨頭假體慢慢地打入髓腔。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。對治療前后的疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形程度4項內(nèi)容進(jìn)行評定。Harris評分:90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中的出血量以及術(shù)后臥床時間、住院時間、并發(fā)癥及Harris評分優(yōu)良率，比較2組患者手術(shù)基本情況。手術(shù)時間的長短和術(shù)中出血量的多少直接影響患者對手術(shù)的耐受程度，而術(shù)后臥床時間短可直接反應(yīng)手術(shù)恢復(fù)的效果，故選擇患者的手術(shù)時間、術(shù)中的出血量以及術(shù)后臥床時間反應(yīng)患者手術(shù)的基本情況。Haris評分反應(yīng)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后臥床時間及住院時間、Haris評分比較 與B組及C組比較，A組手術(shù)時間最短，均明顯短于B組、C組，術(shù)中出血量最少，明顯少于B組及C組，術(shù)后住院時間短(P＜0.05)。但臥床時間最長，Haris評分最低。而C組雖然手術(shù)時間長、出血量多，住院時間長，但術(shù)后患者臥床時間最短，且Haris評分最高，明顯高于A組及B組(P ＜0.05)。見表 2。

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后臥床時間及住院時間、Haris評分比較n=30，±s

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后臥床時間及住院時間、Haris評分比較n=30，±s

組別 手術(shù)時間(min)出血量(ml) 住院天數(shù)(d) 術(shù)后臥床時間(d) Haris評分(分)A組5±11 156±12 15.5±2.5 80±17 84±7 B組 71±13 332±17 21.3±1.4 24±6 87±4 C組 87±16 391±21 24.8±2.6 12±2 93±8 F值14.236 28.125 3.236 11.432 3.435 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組并發(fā)癥比較 A組早期并發(fā)癥:肺部感染1例，釘體切出1例(出院前局麻退釘糾正)，晚期并發(fā)癥:骨折不愈合4例，骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭壞死3例，共計9例(30.0%)。B組術(shù)后發(fā)生深靜脈栓塞1例，腔隙性腦梗死1例，脫位1例，再手術(shù)1例(為股骨端假體周圍骨折)，髖臼磨損4例，共計8例(26.7%)。C組早期發(fā)生尿路感染1例，晚期出現(xiàn)假體松動、脫位2例，未發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死等晚期并發(fā)癥，共計3例(10.0%)。與A組及B組比較，C組并發(fā)癥發(fā)生率最低(P ＜0.05)，但A組及B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.145，P ＞0.05)。

2.3 3組術(shù)后6個月各組Harris評分優(yōu)良率比較 術(shù)后6個月對3組Harris評分優(yōu)良率比較，B組及C組的Harris評分優(yōu)良率均明顯高于A組(P＜0.05)，但B組及C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后6個月Harris評分優(yōu)良率比較 n=30，例

3 討論

股骨頸骨折由于骨折部位特殊，骨折后容易破壞血供，局部產(chǎn)生剪力大，易發(fā)生骨不連及股骨頭缺血性壞死，治療難度大且預(yù)后欠佳。因此采用手術(shù)治療盡早恢復(fù)患肢功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生率已成為共識［5］。

空心加壓螺釘內(nèi)固定操作簡便，創(chuàng)傷小，骨折端可獲得良好的加壓和穩(wěn)定作用;三枚螺釘在般骨頸內(nèi)三角形分布具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力等。但股骨頸骨折內(nèi)固定治療最大的問題是患者臥床時間長，不能早期下床負(fù)重活動，發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死較多，且老年人扶雙拐下地不負(fù)重活動難以得到保證，再移位、釘穿出股骨頭、退出情況時常發(fā)生。本組資料顯示，A組患者雖然手術(shù)時間短，出血量少，但臥床時間達(dá)(80±17)d，明顯長于B組及C組，差異有顯著性。且A組晚期并發(fā)骨折不愈合4例，骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭壞死3例。與盧華定等［6］報道的觀點(diǎn)基本一致。因此，對年齡在65歲以下的新鮮骨折患者，骨折類型為GardenⅠ、Ⅱ型，患者不愿意行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可行空心加壓螺紋釘內(nèi)固定。

人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可較快重建髖關(guān)節(jié)功能，是目前治療高齡患者股骨頸骨折比較理想而可靠的方法［7］。人工股骨頭置換術(shù)有創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后可早期活動。本組資料顯示，B組手術(shù)時間術(shù)中平均出血量，住院時間，均明顯長于A組，但術(shù)后臥床時間與A組比較短于A組，Haris評分與A組比較無顯著差異。但后期具有較高的髖臼磨損率和假體松動、下沉率(單極人工股骨頭置換)。本組研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后術(shù)后發(fā)生深靜脈栓塞1例，腔隙性腦梗死1例，脫位1例，再手術(shù)1例(為股骨端假體周圍骨折)，髖臼磨損4例。因此，我們認(rèn)為，F(xiàn)HR的缺點(diǎn)是髖臼磨損導(dǎo)致的髖部疼痛及股骨頭中心性脫位。因此，操作中應(yīng)注意保留合適的股骨矩，股骨矩保留過小可引起肌力下降，股骨頭下沉、松動等。保證截骨面呈10～15度的前傾角。擴(kuò)髓動作要輕柔，擴(kuò)大面不要旋轉(zhuǎn)，注意骨質(zhì)疏松，防止骨折和穿破皮質(zhì)骨［8，9］。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)自19世紀(jì)中葉開展在治療股骨頸骨折方面發(fā)揮著重要的作用。其中人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于65歲以上出現(xiàn)非手術(shù)療法不能有效緩解的髖關(guān)節(jié)疼痛患者，一般以60～75歲患者最適宜作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組資料顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)時間(87±16)min以及術(shù)中出血量(391±21)ml均明顯高于其他各組，但具有疼痛程度小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)過程對患者的身體狀況要求較高，其更適合身體狀況好，手術(shù)耐受性好，不存在嚴(yán)重的術(shù)前并發(fā)癥，術(shù)后對活動能力要求較高的患者。臨床研究也證實，全髖關(guān)節(jié)置換假體術(shù)后使用壽命長，出現(xiàn)脫位情況少，故在患者身體情況允許的前提下，優(yōu)先采取全髖關(guān)節(jié)置換［10］。本組資料也證實了上述觀點(diǎn)。

綜上，對年齡相對偏輕，移位少，骨質(zhì)條件較好患者可以選擇內(nèi)固定，年齡相對偏高，移位多，骨質(zhì)條件較差患者可選擇髖關(guān)節(jié)置換［11］，可以有效避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折安全有效，具有恢復(fù)快、并發(fā)少、住院時間短等特點(diǎn)，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于其他手術(shù)方法，但術(shù)中應(yīng)正確選擇假體類型，掌握手術(shù)指征。

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