袁水蓮

袁水蓮:女，本科，主管護(hù)師，國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師，護(hù)士長(zhǎng)

神經(jīng)癥是一類(lèi)沒(méi)有任何可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)的精神障礙，它是由素質(zhì)因素和社會(huì)心理因素共同作用所致的疾病，其發(fā)生主要與心理社會(huì)應(yīng)激、個(gè)性特征有關(guān)［1，2］。由于神經(jīng)癥癥狀的復(fù)雜多樣性及特殊性，所以心理護(hù)理在神經(jīng)癥患者的護(hù)理中顯得尤為重要。同時(shí)心理護(hù)理作為整體護(hù)理的核心內(nèi)容，其質(zhì)量的高低決定著護(hù)理質(zhì)量的高低［3］。然而目前心理護(hù)理存在專(zhuān)業(yè)化不強(qiáng)、缺乏針對(duì)性、策略性欠佳等問(wèn)題［4］。為探索更積極有效、有針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)方式，本研究對(duì)20 例神經(jīng)癥患者采取了心理護(hù)理咨詢(xún)干預(yù)，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2011年1～12月入住我院心理科神經(jīng)癥患者40例，男20 例，女20 例。年齡18～60 歲，平均(35.03 ±8.02)歲。入組標(biāo)準(zhǔn): (1) 均符合CCMD－3 神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2) 自愿參與心理護(hù)理咨詢(xún)干預(yù)研究。(3) 意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)言交流障礙。(4) 有一定的理解能力或閱讀能力。(5) 住院時(shí)間＞2 個(gè)月。將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各20 例，兩組患者疾病亞型、年齡、性別組成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P ＞0.05) ，具有可比性。

2 研究方法

2.1 心理護(hù)理咨詢(xún)護(hù)士的培訓(xùn) 目前基于我院心理科護(hù)士的實(shí)際條件，提出咨詢(xún)護(hù)士必須具備以下條件:(1) 熱愛(ài)心理學(xué)。(2)5年以上精神科及3年以上心理科工作經(jīng)驗(yàn)。(3) 已取得國(guó)家承認(rèn)二級(jí)心理咨詢(xún)師以上資質(zhì)。(4) 有良好的共情、理解能力及溝通、協(xié)調(diào)能力。科內(nèi)根據(jù)該條件選出2 名護(hù)士，由參加中德高級(jí)精神分析治療師培訓(xùn)的心理治療師對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要突出個(gè)案咨詢(xún)與方法，如何在咨詢(xún)過(guò)程中使用傾聽(tīng)、共情、影響等咨詢(xún)技術(shù)。

2.2 干預(yù)方法 兩組均接受規(guī)范的藥物治療和常規(guī)的護(hù)理。

2.2.1 觀察組 心理護(hù)理咨詢(xún)采取一對(duì)一的會(huì)談，會(huì)談地點(diǎn)選擇在科內(nèi)心理治療室，環(huán)境安靜、優(yōu)雅、舒適。會(huì)談方式由咨詢(xún)護(hù)士根據(jù)患者不同的狀況采取提綱式或自由會(huì)談，會(huì)談具體時(shí)間由咨詢(xún)護(hù)士與患者協(xié)商后確定，整個(gè)咨詢(xún)過(guò)程主要分為4 個(gè)階段。(1) 初期。建立良好咨詢(xún)關(guān)系、收集資料。咨詢(xún)護(hù)士在患者入院一周內(nèi)通過(guò)傾聽(tīng)、提問(wèn)全面了解患者的病史及個(gè)人資料，包括患者的生活經(jīng)歷、成長(zhǎng)經(jīng)歷、家庭結(jié)構(gòu)等，并有效運(yùn)用尊重、理解、共情等咨詢(xún)技術(shù)與患者建立良好的咨詢(xún)關(guān)系。(2) 評(píng)估及確定咨詢(xún)目標(biāo)。此階段咨詢(xún)護(hù)士的任務(wù)是幫助患者研究、了解自己和自己的問(wèn)題。一方面咨詢(xún)護(hù)士對(duì)搜集到的信息資料進(jìn)行歸類(lèi)、分析，對(duì)患者的問(wèn)題、行為形成進(jìn)行分析、評(píng)估，采用ABC 模型［5］評(píng)估(A 為前提、B為行為、C 為后果) 。另一方面通過(guò)評(píng)估，咨詢(xún)護(hù)士根據(jù)患者的求助動(dòng)力，與患者一起制定咨詢(xún)計(jì)劃，制定預(yù)期目標(biāo)。(3)干預(yù)策略的選擇與實(shí)施。此階段咨詢(xún)護(hù)士的任務(wù)是促進(jìn)患者領(lǐng)悟并采取相應(yīng)的行為。一方面，咨詢(xún)護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)使患者進(jìn)一步放開(kāi)自己，疏導(dǎo)宣泄不良情緒，引導(dǎo)患者產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)。另一方面咨詢(xún)護(hù)士與科內(nèi)心理治療師在評(píng)估資料的基礎(chǔ)上針對(duì)患者的問(wèn)題共同分析、討論，選擇適當(dāng)?shù)淖稍?xún)技巧及干預(yù)技術(shù)來(lái)改變患者的不適應(yīng)情緒、行為，如合理情緒法、認(rèn)知重建、放松訓(xùn)練、自我獎(jiǎng)賞、自我指導(dǎo)訓(xùn)練等。同時(shí)每次訪談前首先回顧上一次訪談以來(lái)作業(yè)的完成情況及期間的行為、情緒表現(xiàn)，了解哪些癥狀好轉(zhuǎn)，哪些沒(méi)有變化或加重，然后護(hù)士與患者共同針對(duì)某一問(wèn)題進(jìn)行討論，最后在會(huì)談結(jié)束后進(jìn)行小結(jié)，并安排布置一定的家庭作業(yè)，如記日記、情緒反應(yīng)訓(xùn)練等。在此階段，咨詢(xún)護(hù)士亦根據(jù)不同患者的不同家庭結(jié)構(gòu)信息，適當(dāng)組織家庭成員間的會(huì)談，通過(guò)此類(lèi)會(huì)談爭(zhēng)取家庭的支持，促進(jìn)家庭成員之間的了解，建立合適的家庭結(jié)構(gòu)。(4) 結(jié)束階段。咨詢(xún)護(hù)士對(duì)干預(yù)措施的有效性及患者向預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估，并選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)告知患者的進(jìn)步，采取適時(shí)的方式淡出咨詢(xún)。

2.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組在住院期間，由責(zé)任護(hù)士按照心理科一般疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理、健康教育、心理衛(wèi)生康復(fù)指導(dǎo)及工娛治療等。

2.3 評(píng)定指標(biāo) 本研究的療效觀察指標(biāo)為漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 、抑郁量表(HAMD)［6］。于干預(yù)前及干預(yù)2 個(gè)月后各評(píng)定1 次。HAMA 總分可以用來(lái)評(píng)價(jià)焦慮和抑郁障礙患者的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)各種藥物、心理干預(yù)的效果評(píng)估。HAMA 總分超過(guò)29 分，可能為嚴(yán)重焦慮; 超過(guò)21 分，肯定有明顯焦慮;超過(guò)14 分，肯定有焦慮; 超過(guò)7 分，可能有焦慮;如果小于7 分，便沒(méi)有焦慮。HAMD 總分超過(guò)35 分為嚴(yán)重抑郁，超過(guò)20 分為輕度或中度抑郁，小于8 分則沒(méi)有抑郁。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者干預(yù)前后HAMD 及HAMA 評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMA，HAMD 評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMA，HAMD 評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者HAMA 評(píng)分比較，F(xiàn) 組間=4.27，P ＜0.05，F(xiàn) 組內(nèi)=1.98，P ＜0.05，F(xiàn) 交互=16.91，P ＜0.05; HAMD 評(píng)分比較，F(xiàn) 組間=11.18，P ＜0.05，F(xiàn) 組內(nèi)=1.46，P ＜0.05，F(xiàn) 交互=5.22，P ＜0.05

組別 例數(shù) HAMA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后2個(gè)月HAMD 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后2個(gè)月觀察組 20 25.55±6.13 10.95±1.28 25.10±5.25 10.35±1.35對(duì)照組 20 24.85±6.41 16.85±3.03 25.55±5.50 15.50±3.27

4 討 論

4.1 心理護(hù)理咨詢(xún)實(shí)踐實(shí)施的條件

4.1.1 疾病特點(diǎn) 由于神經(jīng)癥的癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，其發(fā)生主要與心理社會(huì)應(yīng)激、個(gè)性特征有密切的關(guān)系，且病程常遷延，也可因生活事件的出現(xiàn)而反復(fù)發(fā)作。這些特點(diǎn)決定了心理護(hù)理咨詢(xún)能夠適應(yīng)其康復(fù)需求。隨著社會(huì)生活的節(jié)奏加快及各方面競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，神經(jīng)癥的患病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)神經(jīng)癥的治療，藥物治療和心理治療的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純的藥物治療及單純的心理治療。成功的心理治療，不但可以緩解癥狀，加快自然的治愈過(guò)程，而且能夠幫助患者學(xué)會(huì)新的應(yīng)對(duì)應(yīng)激的策略和對(duì)付未來(lái)問(wèn)題的的方法，對(duì)部分患者，甚至可以達(dá)到根治的目的［2］。而目前，由于臨床心理治療師的不足，大部分的神經(jīng)癥患者無(wú)法接觸系統(tǒng)的心理治療［3］，部分患者愿意接受治療，但不愿接受藥物以外的心理治療費(fèi)用等。因此，對(duì)神經(jīng)癥患者如何開(kāi)展有效的心理干預(yù)措施，對(duì)神經(jīng)癥的治療預(yù)防至關(guān)重要。心理護(hù)理咨詢(xún)是護(hù)理工作者運(yùn)用護(hù)理學(xué)和心理學(xué)的知識(shí)及方法，通過(guò)與患者會(huì)談、持續(xù)接觸，向其提供心理支持，并力圖使他們態(tài)度行為發(fā)生變化，提高他們適應(yīng)能力的過(guò)程。因此，建議在神經(jīng)癥患者中開(kāi)展心理護(hù)理咨詢(xún)。

4.1.2 護(hù)士的培養(yǎng) 由于科內(nèi)大部分護(hù)士都已取得心理咨詢(xún)員以上資質(zhì)，對(duì)如何開(kāi)展心理咨詢(xún)的實(shí)踐表現(xiàn)出極大的熱情。在此次研究中，咨詢(xún)護(hù)士采取自愿報(bào)名，然后由治療師從中選拔出咨詢(xún)護(hù)士團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)才開(kāi)始實(shí)施。同時(shí)科內(nèi)成立咨詢(xún)護(hù)士成長(zhǎng)小組，在心理專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)上，實(shí)踐訓(xùn)練和成長(zhǎng)小組內(nèi)督導(dǎo)相結(jié)合的方法不失為一種有效的方法。

4.2 心理護(hù)理咨詢(xún)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題

4.2.1 咨詢(xún)護(hù)士的能力 在實(shí)施本研究之前，盡管咨詢(xún)護(hù)士已經(jīng)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，并取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資格，同時(shí)科內(nèi)也集中培訓(xùn)，但在實(shí)施咨詢(xún)的過(guò)程中，由于缺乏咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)患者時(shí)，存在不自信、有挫折感及焦慮情緒，如: 評(píng)估中把握不住關(guān)鍵，對(duì)患者的心理問(wèn)題存在不確定性;如何真正做到價(jià)值觀的中立;面對(duì)患者的移情不敢深入;擔(dān)憂(yōu)自己能力和咨詢(xún)的有效性。針對(duì)這些情況，科內(nèi)通過(guò)成長(zhǎng)小組方式來(lái)對(duì)護(hù)士進(jìn)行督導(dǎo)，提供心理支持，由科內(nèi)參加中德高級(jí)精神分析治療師每周培訓(xùn)1 次。

4.2.2 咨詢(xún)護(hù)士的執(zhí)業(yè)資質(zhì) 在此次研究中，由于心理護(hù)理咨詢(xún)類(lèi)似個(gè)案心理咨詢(xún)，護(hù)士雖取得相關(guān)的咨詢(xún)資格，但能否在醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行個(gè)案咨詢(xún)工作，目前尚無(wú)相關(guān)制度及規(guī)定，經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)院相關(guān)部門(mén)認(rèn)可后才實(shí)施。

4.2.3 咨詢(xún)護(hù)士的排班支持 在此次研究中，由于咨詢(xún)護(hù)士并沒(méi)有完全獨(dú)立于護(hù)理排班，護(hù)士表示在實(shí)施咨詢(xún)中，涉及到與患者協(xié)商咨詢(xún)時(shí)間常與日常護(hù)理排班產(chǎn)生沖突，經(jīng)科內(nèi)協(xié)調(diào)，新增設(shè)彈性咨詢(xún)班，并獨(dú)立于科內(nèi)的其他護(hù)士排班。

4.3 心理護(hù)理咨詢(xún)實(shí)踐的效果

4.3.1 心理護(hù)理咨詢(xún)的開(kāi)展極大的激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，并在科內(nèi)乃至全院營(yíng)造了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，拓展了護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，極大提升了護(hù)士的素質(zhì)，打破了以往護(hù)士在人們心目中的地位，患者的滿(mǎn)意度明顯提高。

4.3.2 本文研究顯示，兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)滿(mǎn)2 個(gè)月后，無(wú)論是觀察組或?qū)φ战M，其焦慮、抑郁情緒在不同程度上得到改善、減輕。但滿(mǎn)2 個(gè)月后的HAMA，HAMD 測(cè)定，觀察組HAMA，HAMD 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明心理護(hù)理咨詢(xún)對(duì)神經(jīng)癥患者的情緒改善效果優(yōu)于對(duì)照組。原因分析:據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，神經(jīng)癥患者在社會(huì)中受尊重、被支持、被理解的情感體驗(yàn)以及對(duì)社會(huì)支持的利用度較低，在應(yīng)激過(guò)程中的積極主動(dòng)性差，常消極對(duì)待［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)癥患者是被動(dòng)依賴(lài)型人格［8］，焦慮、抑郁是共同癥狀，由于神經(jīng)癥患者的癥狀表現(xiàn)都存在潛意識(shí)的沖突，每種癥狀都是沖突作用的結(jié)果，同時(shí)他們也很難意識(shí)到自己的情緒體驗(yàn)［9］，因此，對(duì)患者而言，癥狀是真實(shí)的，不是意識(shí)可以控制的。同時(shí)，在臨床中大部分神經(jīng)癥患者都有這樣的共性:在外反復(fù)求醫(yī)、反復(fù)遭拒絕，被否認(rèn)沒(méi)病，家人及朋友不理解。傳統(tǒng)的護(hù)理模式多為一些指導(dǎo)、告知，是以說(shuō)教為主，在此活動(dòng)中，護(hù)士與患者之間是說(shuō)與聽(tīng)的關(guān)系，護(hù)士處于主動(dòng)的地位，傳遞的知識(shí)是灌輸指導(dǎo)式的，即你應(yīng)該這樣做，你應(yīng)該那樣做……這種方式無(wú)法將神經(jīng)癥患者的內(nèi)心沖突導(dǎo)致的負(fù)性情緒釋放出來(lái)，據(jù)臨床觀察，患者在初期能對(duì)這種指導(dǎo)表現(xiàn)出積極的反應(yīng)，但隨著癥狀的無(wú)法改善、遷延，這種積極反應(yīng)將逐漸消失，加重焦慮等負(fù)性情緒，甚至對(duì)治療失去信心。而心理護(hù)理咨詢(xún)是護(hù)理工作者運(yùn)用護(hù)理學(xué)和心理學(xué)的知識(shí)及方法，通過(guò)與患者一對(duì)一的直接會(huì)談、持續(xù)接觸，向其提供心理支持，并力圖使他們的態(tài)度行為發(fā)生變化，提高他們適應(yīng)能力的過(guò)程。當(dāng)咨詢(xún)護(hù)士以真誠(chéng)、關(guān)注、接受的態(tài)度去傾聽(tīng)、幫助患者時(shí)，能為患者建立一個(gè)安全、信任的氛圍，在與患者的直接面談過(guò)程中，患者能感受到自己被接納和尊重，繼而愿意宣泄自己的情緒，同時(shí)咨詢(xún)護(hù)士在咨詢(xún)過(guò)程中與患者共同探討、分析與疾病有關(guān)的應(yīng)激源，找出情緒、行為問(wèn)題的癥結(jié)，共同協(xié)商應(yīng)對(duì)對(duì)策，逐步引導(dǎo)患者接受自己的負(fù)性情緒，釋放內(nèi)心焦慮情緒。此時(shí)，護(hù)士與患者是平等協(xié)作的關(guān)系，護(hù)士向患者提供心理幫助，使患者在互動(dòng)的關(guān)系中理解、模仿、領(lǐng)悟，并學(xué)會(huì)如何把積極的情感體驗(yàn)及欣慰運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)生活中，最終使患者領(lǐng)悟，從而由被動(dòng)—主動(dòng)的做出行為和態(tài)度的改變。

［1］ 景秋蘭，趙秋平.開(kāi)放式管理中神經(jīng)癥病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21(6C) :1653－1654.

［2］ 曹新妹主編.精神科護(hù)理學(xué)［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社.2009:222－234.

［3］ 謝淑娟，李 紅，劉 倩.心理護(hù)理程序在神經(jīng)癥病人心理護(hù)理中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2010，24(8A) :2009－2011.

［4］ 麻麗萍.抑郁癥病人的個(gè)體化心理護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2012，26(27) :2574，2589.

［5］ (美) 科米爾，紐瑞爾斯，奧斯本主編. 張建新譯. 心理咨詢(xún)師的問(wèn)診策略［M］.北京:中國(guó)輕工業(yè)出版社，2009:156－160.

［6］ 汪向東，王希林，馬 弘主編. 心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版［M］.北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999:253－255.

［7］ 張春蘭，劉卉蘭，儲(chǔ)耀輝，等.神經(jīng)癥患者的社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式調(diào)查［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2003，17(6) :427.

［8］ 李梅花.特殊工娛治療對(duì)住院神經(jīng)癥患者防御方式影響的研究［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(4) :577－578.

［9］ (美) 卡倫.霍妮主編.馬 川譯.我們的內(nèi)心沖突［M］.上海.上海錦繡文章出版社，2008:3－7.