王清華，劉倩，蘇秋妹，呂雅萍

（海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海南?？?70311）

改良賽丁格技術(shù)應(yīng)用于非B超引導(dǎo)PICC置管臨床效果觀察

王清華，劉倩，蘇秋妹，呂雅萍

（海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海南?？?70311）

目的探討因患者血管條件差不能夠直視肘部血管者應(yīng)用非B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的置管方法。方法對(duì)48例雙上肢肘部血管不能采用傳統(tǒng)穿刺PICC置管方法的患者，采用非B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)穿刺置管。結(jié)果46例患者穿刺置管成功，其成功率達(dá)95.8%。所有置管成功者經(jīng)胸片檢查未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管異位。結(jié)論在B超未廣泛應(yīng)用于引導(dǎo)PICC置管條件下，對(duì)血管條件差不能夠直視肘部血管的患者應(yīng)用改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺PICC置管可提高置管成功率。

非B超引導(dǎo)；改良賽丁格技術(shù)；PICC置管

塞丁格技術(shù)(Seldinger technique)的特點(diǎn)是經(jīng)皮穿刺，通過(guò)導(dǎo)管、導(dǎo)絲的交換將導(dǎo)管引入血管內(nèi)[1]。改良賽丁格技術(shù)(MST)也稱微插管鞘技術(shù)[2]，采用無(wú)芯穿針通過(guò)插管鞘置入(Peripherally inserted central catheters，PICC)PICC導(dǎo)管。1989年首次報(bào)道了改良賽丁格技術(shù)應(yīng)用于PICC置管[3]。針對(duì)大多數(shù)臨床上建立靜脈通道困難的病患，根據(jù)肘部血管的解剖位置，利用改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行盲穿，根據(jù)送入導(dǎo)絲的順暢程度以及長(zhǎng)度判斷是否可以置管。此方法的應(yīng)用解決了傳統(tǒng)置管方法受血管條件限制的局限性，為大多數(shù)腫瘤化療及中長(zhǎng)期輸液的患者提供了靜脈用藥保證。我科自2012年3~9月期間，對(duì)48例血管條件差，不能夠直視肘部血管的患者進(jìn)行非B超引導(dǎo)下采用改良賽丁格技術(shù)穿刺置管，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料48例患者中男性16例，女性32例，年齡為27~73歲。病種分別為結(jié)直腸癌20例，胃癌16例，乳腺癌9例，肝癌3例。本組病例經(jīng)評(píng)估均為肘部血管條件差，即血管細(xì)、直視下看不見(jiàn)、觸摸不清、彈性差，無(wú)法應(yīng)用傳統(tǒng)的PICC置管方法進(jìn)行穿刺。

1.2 方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括身體的適應(yīng)證情況以及肘部血管情況，進(jìn)行PICC置管前的健康教育，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備根據(jù)患者情況，病情允許時(shí)在換藥室進(jìn)行操作；病情不允許可進(jìn)行床旁操作。操作前進(jìn)行通風(fēng)換氣或紫外線消毒，減少人員的走動(dòng)。

1.2.3 用物準(zhǔn)備PICC穿刺包一套，消毒包一套，賽丁格穿刺套件一套，生理鹽水100 ml×1瓶，20 ml和1 ml注射器各1個(gè)，無(wú)菌手套×2套，無(wú)菌紗布，彈力繃帶等。

1.2.4 置管方法患者取平臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°根據(jù)肘上的血管解剖位置初步定位血管走向，再靠觸摸血管判斷血管的彈性、大小等，對(duì)初步判斷可用血管標(biāo)記備用。測(cè)量置管長(zhǎng)度以及上臂圍→按照傳統(tǒng)PICC穿刺準(zhǔn)備好無(wú)菌區(qū)，消毒穿刺點(diǎn)，用小號(hào)長(zhǎng)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)入血管后，通過(guò)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，送入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作輕柔，長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)20 cm。根據(jù)送入導(dǎo)絲的順暢程度及長(zhǎng)度來(lái)判斷可否置管，若送入導(dǎo)絲不順暢或是較短，證明血管選擇不佳，可另選擇血管置管；若導(dǎo)絲送入順暢，且有一定長(zhǎng)度，則表明此血管置管基本成功。左手固定好導(dǎo)絲后撤去穿刺針，用手術(shù)刀于穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲上方擴(kuò)出3~5 mm皮膚切口，將擴(kuò)張器/可撕裂鞘從導(dǎo)絲尾端穿入，安全置入靜脈內(nèi)，由助手打開(kāi)PICC導(dǎo)管包、預(yù)沖導(dǎo)管、連接器，分離擴(kuò)張器和插管鞘，右手將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起撤出，左手食指和中指按壓插管鞘尖端處，拇指堵住鞘口以避免血液溢出。右手將導(dǎo)管送入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，撤出插管鞘并將其撕裂，回抽見(jiàn)回血后接20 ml注射器推注生理鹽水，確定管路通暢后撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，根據(jù)穿刺前測(cè)量的長(zhǎng)度進(jìn)行裁管，再連接接頭沖管，消毒穿刺點(diǎn)周?chē)⒂眉啿几采w穿刺點(diǎn)，再加3 M無(wú)菌透明敷料貼固定，用彈力繃帶加壓包扎，并注明導(dǎo)管長(zhǎng)度及穿刺日期等，最后拍胸片定位導(dǎo)管末端。

1.3 置管成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單次穿刺次數(shù)在3次以內(nèi)，置管過(guò)程順利，回血良好，且導(dǎo)管末端位于上腔靜脈者為成功，否則為失敗。

2 結(jié)果

在B超未廣泛應(yīng)用于引導(dǎo)PICC置管的條件下，對(duì)于血管條件差、不能夠直視肘部血管的患者應(yīng)用改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，穿刺成功率達(dá)95.8%，見(jiàn)表1。

表1 48例患者置管成功率（例）

3 討論

目前，經(jīng)外周中心靜脈置管有四種方法，即傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)、改良賽丁格技術(shù)(MST)、超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)和數(shù)字減影下血管造影術(shù)(DSA)[4]。在傳統(tǒng)PICC置管應(yīng)用指征中，肘部靜脈血管條件差是置管的禁忌證之一，后兩種方法由于超聲以及數(shù)字減影未廣泛應(yīng)用于靜脈置管以及護(hù)士缺乏相關(guān)的知識(shí)，需要?？漆t(yī)師的配合指引，因此在臨床應(yīng)用上也受到一定限制。本文主要應(yīng)用非B超引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)行PICC置管，并探討其優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)。

3.1 改良賽丁格技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 提高置管適用率及成功率傳統(tǒng)的PICC置管方法要求病患肘上血管必須肉眼可見(jiàn)，而且充盈。但臨床上很多患者的血管條件差，并不適采用傳統(tǒng)的PICC置管方法，因此只能選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或是股靜脈穿刺置管[5]。以上的置管方法導(dǎo)管留置時(shí)間較短，出院帶管護(hù)理難度大，因此不能滿足于患者的需要。改良賽丁格技術(shù)主要是針對(duì)一些藥物造成的靜脈損傷、肥胖以及水腫等肘部血管條件差的病患進(jìn)行操作。此技術(shù)在臨床上的應(yīng)用可大大的提高PICC的適用性，并擴(kuò)大適用患者的范圍。同時(shí)，改良賽丁格技術(shù)的使用可以提高PICC導(dǎo)管的穿刺成功率。Johonson等[6]報(bào)道，運(yùn)用該技術(shù)可以將PICC的置管成功率從78%提高到84%。

3.1.2 穿刺點(diǎn)的改變，方便患者活動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的位置影響最大，當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動(dòng)21 mm[7]，隨著手臂的移動(dòng)，導(dǎo)管尖端平均移動(dòng)2~3 cm，甚至可達(dá)到9 cm，這會(huì)引發(fā)心律不齊，增加血栓形成或心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)患者肘部的屈伸會(huì)牽拉導(dǎo)管，使穿刺點(diǎn)內(nèi)外移動(dòng)并摩擦血管內(nèi)膜，易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷以及靜脈炎發(fā)生[9]。改良賽丁格技術(shù)所選取的是肘上血管，避免了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)造成的影響，同時(shí)也減少了導(dǎo)管的反折，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的使用壽命。因此，改良賽丁格技術(shù)所選用的肘上靜脈置管，既解決了患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的問(wèn)題，同時(shí)在肘上固定導(dǎo)管，可以被衣袖所遮住，既美觀也減清了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量。據(jù)沈煜等[10]報(bào)道，由于肘上置管的導(dǎo)管置入長(zhǎng)度較傳統(tǒng)肘部置管短7~13 cm，因此導(dǎo)管長(zhǎng)度的縮短對(duì)輸液速度的影響就減小了，保證了患者用藥的速度。

3.2 非B超下改良賽丁格技術(shù)缺點(diǎn)

3.2.1 血管定位不準(zhǔn)確，增加穿刺次數(shù)采用盲穿的方式，增加靜脈及周?chē)M織的損傷。非超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)，由于無(wú)肉眼可直視的血管，單靠操作者的經(jīng)驗(yàn)以及觸摸血管的方法，會(huì)導(dǎo)致血管的定位不準(zhǔn)確，同時(shí)無(wú)法觀察到周?chē)慕M織、神經(jīng)等，會(huì)增加穿刺的次數(shù)，造成機(jī)械性的靜脈損傷，也有可能損傷周?chē)慕M織及神經(jīng)。

3.2.2 費(fèi)用較傳統(tǒng)PICC置管高采用賽丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，必需外加一套賽丁格套件，才能完成整套操作，因此，費(fèi)用上有不同程度的增加。

總之，在B超未廣泛應(yīng)用于引導(dǎo)PICC置管條件下，對(duì)血管條件差不能夠直視肘部血管的患者應(yīng)用改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺PICC置管可提高置管成功率。

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R473.6

B

1003—6350（2013）16—2492—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1033

2012-12-21)

王清華。E-mail：wangqinghua.1974@yahoo.com.cn