范元碩，羅建華，于瑞萍，劉波，龍本丹

(貴州省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州貴陽(yáng)550002)

兒童青少年糖尿病臨床特征及初步分型探討

范元碩，羅建華，于瑞萍，劉波，龍本丹

(貴州省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州貴陽(yáng)550002)

目的探討兒童青少年糖尿病患者的臨床特征和初步分型。方法根據(jù)空腹C肽水平將36例兒童青少年糖尿病患者分為C肽降低組(空腹C肽＜0.60 μg/L，24例)和C肽正常組(空腹C肽≥0.60 μg/L，12例)，比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果C肽正常組黑棘皮癥、2型糖尿病家族史、代謝綜合征及超重/肥胖者的比例明顯高于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，體質(zhì)指數(shù)、腰圍、空腹C肽、餐后2 h C肽及餐后C肽增加值水平明顯高于C肽降低組(均P＜0.01)，谷氨酸脫羧酶抗體/蛋白酪氨酸磷酸酶抗體陽(yáng)性率、并發(fā)酮癥/酮癥酸中毒及低體重者的比例明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，隨機(jī)血糖及血β羥丁酸水平明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論根據(jù)空腹C肽水平可對(duì)兒童青少年糖尿病患者初步分型，C肽降低組更傾向于1型糖尿病，C肽正常組更傾向于2型糖尿病。

糖尿?。粌和嗌倌?；臨床特征；分型

1999年世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)中，根據(jù)病因的不同將糖尿病分為4個(gè)類型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病[1]。20歲以下的兒童青少年糖尿病以1型多見，但近年來臨床中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的發(fā)病率逐漸增加，且同樣可酮癥起病，并且存在少數(shù)特殊類型糖尿病，臨床醫(yī)師在對(duì)該人群患者分型上常感困惑。因此，本研究通過分析兒童青少年糖尿病患者的臨床特征，探討其初步分型。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 對(duì)象選擇2010年1月至2012年12月我科共收治20歲以下兒童青少年糖尿病患者39例，其中3例因明確診斷為特殊類型糖尿病(Alstr?m綜合征1例，Wolfram綜合征1例，胰腺纖維鈣化性糖尿病1例)被剔除，實(shí)際入院36例，其中男性12例(33.3%)，女性24例(66.7%)，年齡9～20歲，平均(16±3)歲。糖尿病的診斷按照1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.1.2 對(duì)象分組以空腹C肽(FCP)水平0.60 μg/L為切點(diǎn)，將入選對(duì)象分為C肽降低組(FCP＜0.60 μg/L，24例)和C肽正常組(FCP≥0.60 μg/L，12例)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集入院時(shí)詢問病史，測(cè)量血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍，采靜脈血查隨機(jī)血糖、血β羥丁酸、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)和末梢血查糖化血紅蛋白；入院次日，采空腹靜脈血查血脂，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，并查谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)和蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2Ab)；入院后1周內(nèi)，采空腹和100 g饅頭餐后2 h靜脈血，分別測(cè)FCP和餐后2 h C肽(2 h PCP)，計(jì)算餐后C肽增加值(△CP)=2 h PCP-FCP，并發(fā)酮癥/酮癥酸中毒者(血β羥丁酸＞0.30 mmol/L，伴或不伴CO2CP＜20.0 mmol/L)待酮癥/酮癥酸中毒糾正后測(cè)定；代謝綜合征按照2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)診斷。比較C肽降低組和C肽正常組患者的臨床資料。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)血糖、血脂、血β羥丁酸及CO2CP由日立7170A全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；糖化血紅蛋白由拜耳DCA-2000+糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定；C肽采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)；GAD-Ab和IA-2Ab采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(德國(guó)Euroimmun公司試劑盒)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及范圍表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用陽(yáng)性例數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較36例入選對(duì)象中，有多飲、多尿者34例(94.4%)；體重下降者28例(77.8%)；乏力、倦怠者31例(86.1%)；腹痛、嘔吐者13例(36.1%)；意識(shí)障礙者5例(13.9%)；黑棘皮癥4例(11.1%)；低體重者(體質(zhì)指數(shù)≤18.50 kg/m2)18例(50.0%)，正常體重者(體質(zhì)指數(shù)18.51～23.99 kg/m2)13例(36.1%)，超重/肥胖者(體質(zhì)指數(shù)≥24.00 kg/m2)5例(13.9%)；有2型糖尿病家族史9例(25.0%)；伴代謝綜合征5例(13.9%)；GAD-Ab/IA-2Ab陽(yáng)性12例(33.3%)；合并感染者12例(33.3%)，分別為上呼吸道感染7例、化膿性扁桃體炎2例、肺炎1例、肺結(jié)核1例、皮膚感染1例，其中7例出現(xiàn)發(fā)熱，1例合并敗血癥；并發(fā)酮癥酸中毒25例(69.4%)、酮癥6例(16.7%)；入院隨機(jī)血糖為(29.2± 10.4)mmol/L，糖化血紅蛋白為(13.3±1.0)%，平均FCP為0.45(0.01～3.97)μg/L，平均2 hPCP為0.87(0.21～5.55)μg/L。

2.2 C肽降低組和C肽正常組患者的臨床資料比較C肽正常組黑棘皮癥、2型糖尿病家族史、代謝綜合征及超重/肥胖者的比例明顯高于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，體質(zhì)指數(shù)、腰圍、FCP、2 h PCP及△CP水平明顯高于C肽降低組(均P＜0.01)，GAD-Ab/IA-2Ab陽(yáng)性率、并發(fā)酮癥/酮癥酸中毒及低體重者的比例明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，隨機(jī)血糖及血β羥丁酸水平明顯低于C肽降低組(P＜0.01或P＜0.05)，見表1。

表1 C肽降低組和C肽正常組患者臨床資料比較

表1 C肽降低組和C肽正常組患者臨床資料比較

注：與C肽降低組比較，，aP＜0.05，bP＜0.01。

項(xiàng)目性別(男/女)發(fā)病年齡(歲)多飲、多尿[例(%)]體重下降[例(%)](%)乏力、倦怠[例(%)]腹痛、嘔吐[例(%)]意識(shí)障礙[例(%)]黑棘皮癥[例(%)] 2型糖尿病家族史[例(%)]代謝綜合征[例(%)] GAD-Ab/IA-2Ab陽(yáng)性[例(%)]合并感染[例(%)]并發(fā)酮癥/酮癥酸中毒[例(%)]低體重[例(%)]正常體重[例(%)]超重/肥胖[例(%)]體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)腰圍(cm)隨機(jī)血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)血β羥丁酸(mmol/L) CO2CP(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) FCP(μg/L) 2 hPCP(μg/L)△CP(μg/L) C肽降低組(n=24) 6/18 15.8±3.3 100.0(24/24) 79.2(19/24) 91.7(22/24) 29.2(7/24) 20.8(5/24) 0(0/24) 12.5(3/24) 0.0(0/24) 50.0(12/24) 41.7(10/24) 95.8(23/24) 75.0(18/24) 25.0(6/24) 0(0/24) 16.95±2.78 64.9±9.4 32.9±9.7 13.5±1.0 8.62(0.10～14.71) 10.9±8.8 2.45(0.81～15.85) 4.94(2.83～8.58) 0.88(0.47～1.40) 3.26(1.72～6.25) 0.36(0.01～0.55) 0.62(0.21～1.45) 0.27(0.00～0.91) C肽正常組(n=12) 6/6 17.3±1.9 83.3(10/12) 75.0(9/12) 75.0(9/12) 50.0(6/12) 0(0/12) 33.3(4/12)a50.0(6/12)a41.7(5/12)b0(0/12)b16.7(2/12) 66.7(8/12)a0(0/12)b58.3(7/12) 41.7(5/12)b23.70±3.42b82.9±9.7b22.2±8.0b13.1±0.9 0.90(0.04～15.51)a16.0±9.8 3.99(0.58～35.37) 3.83(3.07～19.54) 0.83(0.56～5.05) 2.45(1.75～4.30) 1.24(0.63～3.97)b1.91(1.22～5.55)b0.96(0.25～1.72)b統(tǒng)計(jì)值χ2=2.250 t=1.676 χ2=1.654 χ2=0.000 χ2=0.726 χ2=0.737 χ2=2.903 χ2=5.941 χ2=4.167 χ2=8.390 χ2=6.891 χ2=1.266 χ2=3.513 χ2=18.000 χ2=2.543 χ2=8.390 t=5.866 t=4.581 t=3.290 t=1.192 Z=2.483 t=1.589 Z=0.325 Z=1.325 Z=0.366 Z=1.423 Z=4.659 Z=4.727 Z=3.744 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

1型糖尿病特指胰島β細(xì)胞破壞致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，需終身依賴胰島素維持生命，多兒童或青少年時(shí)期起病，在兒童青少年糖尿病中占80%～90%，根據(jù)病因可分為自身免疫性和特發(fā)性[2]。目前尚無(wú)確切的1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床特征來判斷，其診斷主要依據(jù)有年輕起病(＜20歲)、發(fā)病時(shí)“三多一少”癥狀明顯或以酮癥/酮癥酸中毒起病，起病時(shí)C肽水平低下并需要胰島素治療[2]。若病初FCP＜0.60 μg/L，應(yīng)疑診為1型糖尿病，然后隨訪觀察C肽的變化，進(jìn)行最終分型[2]。臨床診斷的1型糖尿病，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)胰島自身抗體以明確病因，胰島自身抗體是診斷自身免疫性1型糖尿病的關(guān)鍵指標(biāo)，包括GAD-Ab、IA-2Ab、胰島細(xì)胞抗體、胰島素自身抗體和鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8抗體等，其中以GAD-Ab的敏感性最高[2]。在我國(guó)1型糖尿病人群中，50%～70%的患者可檢測(cè)到胰島自身抗體，在病因上屬于自身免疫性1型糖尿病，而30%～50%的患者體內(nèi)一直檢測(cè)不到胰島自身抗體或其他的免疫學(xué)證據(jù)，可考慮為特發(fā)性1型糖尿病的可能[2]。本研究C肽降低組患者多體型消瘦，癥狀重，有明顯的酮癥傾向，酮癥/酮癥酸中毒程度重，據(jù)臨床特征傾向于1型糖尿病，其中50%的患者GAD-Ab/IA-2Ab陽(yáng)性，考慮為自身免疫性1型糖尿病，而GAD-Ab/IA-2Ab陰性者則可能存在以下情況：(1)可能有未檢測(cè)的其他胰島自身抗體陽(yáng)性[3]，且抗體是否陽(yáng)性可隨時(shí)間變化[4]，故不能完全排除自身免疫性1型糖尿病，有條件可做其他胰島自身抗體或HLA基因型的檢測(cè)；(2)可能為特發(fā)性1型糖尿病，如本研究典型的1例患者為發(fā)病前有上呼吸道感染史，出現(xiàn)高血糖癥狀1周內(nèi)即發(fā)生明顯酮癥酸中毒，血糖明顯升高(44.6 mmol/L)，但糖化血紅蛋白接近正常(6.0%)，發(fā)病時(shí)FCP為0.35 μg/L，1年后為0.11 μg/L，GAD-Ab和IA-2Ab均陰性，考慮為暴發(fā)性1型糖尿病[5]；(3)可能有尚未診斷的特殊類型糖尿病。

2型糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多成年起病，但近年來兒童青少年糖尿病中2型糖尿病的發(fā)病率顯著增加，其臨床特征有緩慢起病、癥狀不明顯、超重或肥胖、較強(qiáng)的2型糖尿病家族史、高發(fā)病率種群、黑棘皮癥和多囊卵巢綜合征、通常無(wú)酮癥、C肽水平正常/升高、胰島自身抗體陰性[6]。本研究C肽正常組患者平均體質(zhì)指數(shù)和腰圍水平均明顯高于C肽降低組，無(wú)一例體型消瘦，41.7%的患者體型超重/肥胖及伴代謝綜合征，33.3%的患者有黑棘皮癥，50%的患者有2型糖尿病家族史，胰島自身抗體均陰性，據(jù)臨床特征傾向于2型糖尿病。成人隱匿性自身免疫糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲，胰島自身抗體陽(yáng)性，診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療[7]，本研究C肽正常組患者胰島自身抗體均陰性，暫無(wú)該分型患者。雖然2型糖尿病被認(rèn)為酮癥傾向低，但本研究C肽正常組中，66.7%的患者并發(fā)酮癥/酮癥酸中毒，發(fā)病時(shí)血糖明顯升高，可能系這些患者早期臨床癥狀不典型，未足夠重視和及時(shí)診治，在某些誘發(fā)因素下發(fā)生高血糖，從而導(dǎo)致酮癥/酮癥酸中毒，其發(fā)生酮癥/酮癥酸中毒的原因可能為糖脂毒性導(dǎo)致的嚴(yán)重外周胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能異常，因此，發(fā)病時(shí)的血糖和酮癥并不是區(qū)分1型和2型糖尿病的依據(jù)，兒童青少年2型糖尿病同樣可酮癥起病。

綜上所述，在排除特殊類型糖尿病下，可根據(jù)FCP水平對(duì)兒童青少年糖尿病患者初步分型，進(jìn)一步結(jié)合胰島自身抗體檢測(cè)，C肽降低組更傾向于1型糖尿病，其中抗體陽(yáng)性者為自身免疫性1型糖尿病，抗體陰性者可能為特發(fā)性1型糖尿病，C肽正常組更傾向于2型糖尿病，尚需結(jié)合隨訪胰島自身抗體、β細(xì)胞功能變化和治療情況等最終分型。

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Clinical characteristics and primary classification for diabetes in children and adolescents.

FAN Yuan-shuo,LUO Jian-hua,YU Rui-ping,LIU Bo,LONG Ben-dan.Department of Endocrinology,Guizhou Provincal People's Hospital, Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and primary classification of diabetes in children and adolescents.MethodsAccording to fasting C-peptide level,36 children and adolescents with diabetes were divided into two groups:decreased C-peptide group(fasting C-peptide level＜0.60 μg/L,n=24)and normal C-peptide group(fasting C-peptide level≥0.60 μg/L,n=12).Clinical characteristics were compared between two groups.ResultsCompared with decreased C-peptide group,normal C-peptide group had significantly higher proportion of acanthosis nigricans,family history of type 2 diabetes,metabolic syndrome and overweight/obesity(P＜0.01 or P＜0.05).The levels of body mass index,waist circumference,fasting C-peptide,postprandial C-peptide and△C-peptide in normal C-peptide group were significantly higher than those in decreased C-peptide group(all P＜0.01). The rate of positive glutamic acid decarboxylase antibody/protein tyrosine phosphate antibody,concurrent ketosis/ketoacidosis and underweight in normal C-peptide group was significantly lower than that in decreased C-peptide group. (P＜0.01 or P＜0.05)Normal C-peptide group showed significantly lower levels in random blood glucose and β hydroxybutyric acid than those in decreased C-peptide group(P＜0.01 or P＜0.05).ConclusionAccording to fasting C-peptide level,children and adolescents with diabetes can be primary classified.Decreased C-peptide group is more likely to be classified as type 1 diabetes,and normal C-peptide group is more likely to be classified as type 2 diabetes.

Diabetes mellitus;Children and adolescents;Clinical characteristics;Classification

R725.8

A

1003—6350（2013）09—1304—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0550

2013-01-02)

貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長(zhǎng)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(編號(hào)：200760)；貴州省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：SY20083051)；高層次人才科研條件特助經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(編號(hào)：TZJF200747)

范元碩。E-mial：freefys@163.com