肖志剛

(河南省太康縣人民醫(yī)院，河南 周口 461400)

近年來，醫(yī)院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率明顯上升，已成為重要的醫(yī)院內(nèi)感染之一。由于人口的老齡化，老年性疾病的增多，廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及各種侵入性診療手段的廣為應(yīng)用，使得條件致病性真菌大量繁殖而致病。筆者調(diào)查了我院2009年1月至2010年12月41例院內(nèi)真菌感染患者的病歷，并分析部分危險因素，為預(yù)防和減少院內(nèi)真菌感染提供參考。

1 資料與方法

調(diào)查對象為2009年1月至2010年12月我院發(fā)生院內(nèi)感染的患者病歷共402份。參考衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用回顧性調(diào)查方法，對402例患者的病歷進(jìn)行詳細(xì)查閱，患者的痰、血、尿、大便等標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染者填入感染調(diào)查表。真菌的培養(yǎng)及菌種鑒定由我院檢驗(yàn)科細(xì)菌室進(jìn)行。

2 結(jié)果與分析

2.1 感染發(fā)生率

402例院內(nèi)感染的患者中，確診為真菌感染41例，占院內(nèi)感染的10.20%。

2.2 相關(guān)因素

年齡:真菌感染患者年齡30～89歲，平均62.8歲。50歲以上患者有36例，占全部真菌感染的87.80%。提示年齡偏大的患者院內(nèi)真菌感染發(fā)生率明顯增高。

季節(jié):41例患者中，春季發(fā)病19例，夏季發(fā)病12例，合計占全部真菌感染的75.61%。提示真菌感染在春、夏兩季發(fā)病較多，可能與我省春、夏兩季潮濕多雨有關(guān)。

原發(fā)疾病:見表1。

表1 41例院內(nèi)真菌感染患者的原發(fā)疾病

感染部位:41例患者中，肺部感染22例，胃腸道感染19例，泌尿感染5例，其余感染2例。其中7例患者同時存在2個部位的感染。

住院時間:41例患者中，住院時間最短3 d，最長72 d，平均25.6 d;同期我院患者的平均住院時間為14.6 d。二者比較，感染者住院時間明顯較長。

住院期間接受治療:41例患者在繼發(fā)真菌感染前均用過大量的高效、廣譜抗菌藥物，其中3聯(lián)用藥21例(51.22%)，2聯(lián)用藥 15 例(36.59%)，用藥時間在 1 周以上 25 例(60.98%)。最常用抗菌藥物中廣譜青霉素類有哌拉西林、阿莫西林，頭孢菌素類有頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等，喹諾酮類有依諾沙星、加替沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星等，其他還有泰能、萬古霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。41例患者中，使用過腎上腺皮質(zhì)激素治療15例(36.59%)，常用的皮質(zhì)激素為地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍。使用過插管或應(yīng)用過導(dǎo)管 9 例(21.95%)。

2.3 病原菌及分離結(jié)果

從41例真菌感染患者送檢標(biāo)本(痰、咽拭子、胸腔積液、分泌液、尿、大便等)中共分離出真菌52株，以白色念珠菌最多，詳見表2。

表2 52株真菌菌種分布

2.4 抗真菌治療與轉(zhuǎn)歸

41例患者中，34例接受了抗真菌藥物治療，其中酮康唑17例，氟康唑24例，伊曲康唑4例(10例用過2種抗真菌藥物)。死亡病例為一腦手術(shù)患者，為白色念珠菌加溶血性葡萄球菌感染，未采用抗真菌藥物治療;另1例為急性前間壁心肌梗死患者。

3 討論

我院院內(nèi)真菌感染占同期院內(nèi)感染的10.05%，略低于文獻(xiàn)報道[2]。這可能與我院沒有開展器官移植項(xiàng)目，腫瘤放射治療、化學(xué)治療等也不多有關(guān)。值得一提的是，我院臨床普遍采用中西藥結(jié)合治療，亦有降低感染率的可能。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，真菌感染率隨住院時間延長而呈上升趨勢。隨著高效、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及各種侵入性診療手段廣泛應(yīng)用于臨床，繼發(fā)院內(nèi)深部真菌感染的機(jī)會大大增加，帶來了一系列問題，如住院時間延長、經(jīng)費(fèi)增加、患者死亡率升高等，需引起高度重視，尤其應(yīng)在危險因素方面加以防范與控制。

醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的危險因素包括以下幾個方面。1)年齡:真菌感染較易發(fā)生于老年人，這可能與隨著年齡增長，患者機(jī)體各組織器官功能遂漸減退，免疫系統(tǒng)功能有所下降，抗病能力減弱，容易引起體內(nèi)菌群失調(diào)有關(guān)。2)基礎(chǔ)疾病:嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病常伴有多器官功能衰竭，全身內(nèi)環(huán)境受到破壞，機(jī)體免疫防御機(jī)能降低，繼發(fā)真菌感染后又可加重基礎(chǔ)疾病。3)高效、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用:41例患者在繼發(fā)真菌感染前均用過大量的高效、廣譜抗菌藥物，以第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥為多。第3代頭孢菌素及喹諾酮類藥物殺菌力強(qiáng)，抗菌譜廣，大量應(yīng)用使體內(nèi)菌群嚴(yán)重失調(diào)，微生態(tài)失衡，真菌大量繁殖而致病。另外，41例真菌感染患者中還存在無指征用藥、抗菌藥物頻繁更換、配伍不當(dāng)及療程過長等問題，提示臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指征，合理應(yīng)用抗菌藥物。4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞功能減弱，穩(wěn)定中性粒細(xì)胞溶酶體膜，阻止酶的釋放，細(xì)胞與液體滲出減少，使纖維的形成和創(chuàng)傷修復(fù)遲緩;削弱患者的免疫功能，使機(jī)體對細(xì)菌、真菌感染的耐受性降低，增加感染的發(fā)生率，促進(jìn)感染的擴(kuò)散[3]。因此，對應(yīng)用激素和廣譜抗菌藥物的患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，減少口腔黏膜、皮膚、黏膜細(xì)菌的定植改變而導(dǎo)致的真菌感染。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的病原菌主要為念珠菌(92.31%)，其中又以白色念珠菌為主(76.92%)。白色念珠菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、陰道和皮膚上，并不致病，但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或機(jī)體發(fā)生菌群失調(diào)時則易致病。

由于真菌感染患者多有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，在繼發(fā)深部真菌感染時常合并其他細(xì)菌如革蘭陰性桿菌感染，臨床表現(xiàn)則多種多樣，給深部真菌感染的早期診斷帶來一定困難。因此，對于基礎(chǔ)狀況差、應(yīng)用了廣譜抗菌藥或免疫抑制或皮質(zhì)激素類藥物者，應(yīng)高度警惕是否繼發(fā)深部真菌感染。在診療過程中，盡量減少不必要的侵入性操作，合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及激素類藥物，結(jié)合中藥治療，提高機(jī)體的免疫功能，是預(yù)防深部真菌感染的重要措施。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組.醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，7(4):306.

[2]王麗春，李大江，劉自貴.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染130例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，14(2):168.

[3]滕維亞，狄惠芝.深部真菌感染研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，9(1):62.