范小紅 張靜

（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200030）

隨著廣譜抗菌藥物﹑免疫抑制劑和腎上腺糖皮質激素等的廣泛應用以及侵入性檢查和治療手段的不斷增加，醫(yī)院獲得性感染的病原菌及其耐藥性不斷發(fā)生變化；革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中已占有主要的地位，是細菌感染變遷的總趨勢，其對多種抗生素的耐藥性不斷增加［1］。為及時了解某三級醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的現(xiàn)狀﹑耐藥情況及其變遷，本研究對某三級醫(yī)院2008～2010年住院患者的各類感染標本中分離的革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性進行總結分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 菌株來源 某三級醫(yī)院2008年1月—2010年12月住院患者的各類送檢標本，包括痰、胸腔積液、血、喉拭子、中段尿等，排除從同一患者相同部位的標本先后分離的重復菌株。

1．2 菌種鑒定和藥敏試驗 采用Phoenix 100全自動微生物鑒定和藥敏分析儀（美國BD公司），按儀器操作規(guī)程進行操作。

1．3 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料用率和構成比表示。

2 結 果

2．1 病原菌的分布及構成比 2008～2010年共分離培養(yǎng)病原菌3477株，其中革蘭陰性桿菌2395株（68．9%）。2008年991株中，革蘭陰性桿菌716株（72．3%）；2009年1062株中，革蘭陰性桿菌825株（77．7%）；2010年1424株中，革蘭陰性桿菌854株（60．0%）。見表1。

2．2 革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥情況見表2。

表1 2008～2010年革蘭陰性桿菌的分布及構成比

表2 2008～2010年臨床常見革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率（%）

3 討 論

細菌耐藥性是全球性的熱點問題，其中革蘭陰性桿菌因其在抗生素選擇性壓力下易獲得或上調耐藥相關基因的表達而尤為引人關注。據(jù)美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌占醫(yī)院獲得性感染病原菌的30．0%以上，尤其在呼吸機相關性肺炎和尿路感染中最常見。在本次統(tǒng)計的2395株革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌仍占主導地位，與國內其他地區(qū)的報告［2］基本一致。目前在全球范圍內，多重耐藥或廣泛耐藥的革蘭陰性桿菌（包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和產超廣譜β－內酰胺酶或碳青霉烯酶的腸桿菌屬）的感染率均呈上升趨勢，尤為引人關注的是病原菌對現(xiàn)有一切抗生素，包括多粘菌素均耐藥［3］。

3．1 鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥性分析 連續(xù)3年的耐藥監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌的感染率大幅提高，在本文統(tǒng)計的2395株革蘭陰性桿菌中鮑曼不動桿菌有907株，占37．9%，已經超過了銅綠假單胞菌。本文結果提示，鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率從2008年的55．6%上升到2010年的62．9%，對亞胺培南的耐藥率從2008年的60．9%上升到2010年的64．2%。耐藥率的上升應引起臨床的重視，因為細菌一旦對碳青霉烯類抗生素耐藥，就意味著對現(xiàn)有的常用廣譜抗生素均耐藥，即其為泛耐藥株。由泛耐藥株引起的感染，常常無藥可用，患者病死率極高。研究［4］發(fā)現(xiàn)，治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染時，氨芐西林∕舒巴坦比多粘菌素更加有效。本研究顯示，頭孢哌酮∕舒巴坦和氨芐西林∕舒巴坦仍可作為某三級醫(yī)院治療鮑曼不動桿菌感染的有效藥物。值得注意的是，鮑曼不動桿菌對多種抗生素均具有天然的耐藥性，因為其耐藥機制主要是外膜微孔蛋白形成小通道，從而導致外膜通透性降低，使抗菌藥物不易進入。因此，臨床上不但要根據(jù)藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物，同時要做好各種醫(yī)療器械的消毒滅菌措施，加強醫(yī)務人員的無菌操作觀念，切實有效地控制和減少鮑曼不動桿菌引起的院內感染。

3．2 銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥分析 銅綠假單胞菌感染后易在咽部定植，不易清除，表現(xiàn)為臨床分離率高、耐藥性廣泛、治療困難、患者病死率高，且常呈爆發(fā)流行而成為醫(yī)院感染和抗生素耐藥研究的新熱點和臨床治療的難點。銅綠假單胞菌的耐藥機制非常復雜，幾乎覆蓋了所有的耐藥機制。細菌對氨基糖苷類藥物耐藥是因為其產生的氨基糖苷類修飾酶、細菌16SrRNA基因甲基化酶可與氨基糖苷類抗生素作用；此外，銅綠假單胞菌還產生Ⅰ型頭孢菌素酶，而對β－內酰胺類抗生素產生廣譜耐藥性，且不能被酶抑制劑所緩解。本文結果顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素美羅培南、亞胺培南／西司他丁鈉的耐藥率并未逐年上升，其耐藥率也比其他醫(yī)院報道的低。因此，碳青霉烯類抗生素仍是某三級醫(yī)院治療銅綠假單胞菌感染較為理想的藥物。

3．3 肺炎克雷伯菌對常用抗生素的耐藥分析 本院3年來肺炎克雷伯菌的分離率僅次于銅綠假單胞菌，該菌在醫(yī)院感染的地位有所上升。但從耐藥率來看，除了對氨芐西林耐藥外（98．0%），對其他抗生素耐藥率均在50．0%以下，且變化也不明顯。

3．4 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對常用抗生素的耐藥分析近年來，臨床發(fā)現(xiàn)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對多種抗生素耐藥，包括氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類等。其耐藥機制主要為細菌外膜低滲透性，可產生多種β－內酰胺酶，如青霉素酶、頭孢菌素酶及金屬酶。另外，有研究［5］報告嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌可產生氨基糖苷類修飾酶，也是造成多種耐藥的主要機制。本研究數(shù)據(jù)顯示，頭孢哌酮∕舒巴坦、復方磺胺甲惡唑、左氧氟沙星作為臨床治療嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的首選藥物。

我們對臨床常見革蘭陰性桿菌的防治策略建議如下：（1）建立細菌耐藥監(jiān)測體系，及早發(fā)現(xiàn)和定期報告耐藥菌的傳播趨勢，并采取有效控制措施；（2）限制和謹慎應用廣譜β－內酰胺類抗生素，以減輕抗生素的選擇性壓力；（3）加強醫(yī)院內消毒隔離措施，減少交叉感染；（4）加強對醫(yī)護工作者及患者的教育；（5）根據(jù)藥敏試驗結果進行個體化給藥和合理聯(lián)合用藥是治療革蘭陰性桿菌感染、控制耐藥株產生的較好選擇。

日趨嚴重的醫(yī)院感染和病原菌耐藥性的產生擴散已成為全球關注的公共衛(wèi)生問題，病菌的分布和耐藥譜由于醫(yī)院所處地域、患者的構成特點以及抗生素應用情況等因素而存在差異。因此定期監(jiān)測本醫(yī)院病原菌的分布及其耐藥性的特點，可為臨床實行優(yōu)化的經驗性初始治療及控制院內感染提供流行病學參考依據(jù)，從而減少抗生素的不合理應用。

［1］ 蘇維奇，朱元祺，孔繁榮．青島地區(qū)耐亞胺培南銅綠假單胞菌金屬β－內酰胺酶檢測及耐藥性分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（2）：205－207．

［2］ 姚慶，李武，楊瓊容．2008～2010年醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染分布特點及耐藥性分析［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（4）：428－429．

［3］ Valencia R，Arroyo LA，Conde M，et al．Nosocomial outbreak of infection with pan－drug－resist ant Acinetobacter baumannii in a tertiary care university hospital［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：257－263．

［4］ Oliveira MS，Prado GV，Costa SF，et al．Ampicillin／sulbactam compared with polymyxins for the treatment of infections caused by carbapenem－resistant Acinetobacterspp［J］．J Antimicrob Chemother，2008，61（6）：1369－1375．

［5］ 劉春江，王全喜，龔雅利，等．487株醫(yī)院感染嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（11）：1605－1606．