鄭豐杰，吳若菡，劉妙

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029）

瘙癢是特應(yīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、濕疹、蕁麻疹、真菌感染和接觸性皮炎等皮膚疾病最常見的臨床表現(xiàn)，也是糖尿病、膽汁淤積、慢性腎病和腫瘤等系統(tǒng)性疾病的常見并發(fā)癥，其發(fā)病原因和病理機(jī)制復(fù)雜[1]?，F(xiàn)代臨床主要以組胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和局部紫外線照射治療為主[2]，但其療效并不理想，且多因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療，導(dǎo)致瘙癢迅速復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]，是臨床亟待解決的問題[5]。汗法作為開發(fā)肌腠、疏散外邪的治法方法，在臨床辨治瘙癢類皮膚疾病具有廣泛的應(yīng)用前景[6]，茲對應(yīng)用汗法辨治皮膚瘙癢的遣方用藥規(guī)律進(jìn)行初步探討，以期為臨床組方選藥提供參考。

1 汗法治療皮膚瘙癢的理論依據(jù)

中醫(yī)藥辨證治療皮膚瘙癢有著豐富的理論記載和臨床經(jīng)驗(yàn)。對于瘙癢的病因有“諸痛癢瘡，皆屬于心”、“熱甚則痛，熱微則癢”、“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”、“無風(fēng)不作癢”、“濕盛則癢”、“血虛不能榮肌膚則癢”等諸多種認(rèn)識，其治法有清熱涼血止癢、祛風(fēng)止癢、除濕止癢、養(yǎng)血潤燥等多種，但清熱涼血、燥濕解毒等苦寒之品的大劑或長期應(yīng)用，不但閉郁氣機(jī)、導(dǎo)致外邪不得泄越，而且多耗傷正氣，致使瘙癢反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

許慎《說文解字》曰:“癢，瘍也。從疒羊聲。”《釋名·釋疾病》謂:“癢，揚(yáng)也，其氣在皮中，欲得發(fā)揚(yáng)，使人搔發(fā)之而揚(yáng)出也”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》云：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理?！搫t寒搏于皮膚之間。其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”是謂衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛襲入，首犯肌表，搏于皮膚之間；因風(fēng)性善行，一旦襲于體表，或往來穿行于脈絡(luò)之間，或蠢蠢欲動(dòng)于皮膚腠理，皆能襲擾肌膚，令氣血不和而癢。中醫(yī)皮膚科的奠基人、著名中醫(yī)皮膚科專家趙炳南教授認(rèn)為“癢是由風(fēng)、濕、熱、蟲等因素客于肌膚或血虛所致”[7]；幾項(xiàng)針對臨床常見瘙癢性皮膚?。ㄈ鐫裾睢⑹n麻疹、特應(yīng)性皮炎）的證候要素、證候分布規(guī)律研究也發(fā)現(xiàn)，風(fēng)、濕、熱襲表蘊(yùn)膚與瘙癢密切相關(guān)[8-9]，由此可見，外襲侵邪肌腠、營衛(wèi)氣血不和是瘙癢的主要病理機(jī)制。

對于其治法，《靈樞·終始第九》提出“病在上者，陽也；病在下者，陰也；癢者，陽也，淺刺之”，本意“癢”病位淺而屬陽，宜淺刺治療。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第23條謂“以其不能得小汗出，身必癢”，進(jìn)一步闡明微邪郁表則身癢，治當(dāng)“宜桂枝麻黃各半湯”小發(fā)其汗，首次明確提出汗法是治療皮膚瘙癢的重要方法，即瘙癢部位在“皮”、病勢向“外”。已故名老中醫(yī)趙錫武亦曾提出皮膚病的治療原則為：“病在外者不使其邪內(nèi)入，病在里者必令其邪外出”、“治皮膚病當(dāng)散、當(dāng)表、當(dāng)由內(nèi)向外排……”，故臨床當(dāng)恰當(dāng)運(yùn)用汗法，開泄玄府，疏通腠理，調(diào)和營衛(wèi)，因勢利導(dǎo)，透邪外出，以合《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨。

2 汗出生理與汗法應(yīng)用關(guān)鍵

汗法即通過藥物、針灸、推拿、飲食及運(yùn)動(dòng)等療法，以疏解腠理、宣通肺衛(wèi)、驅(qū)邪外出的治療法則[10]。汗法理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有多篇論述了汗出的生理機(jī)制、汗法的治療原則和適應(yīng)病證，如“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”、“汗者，精氣也”（《素問·評熱病論》），是謂汗液來源于水谷精微；而“陽加于陰謂之汗”（《素問·陰陽別論》）、“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”（《陰陽應(yīng)象大論》）、“未入于臟者，故可汗而已……其未滿三日者，可汗而已”（《素問·熱論》）等，并提出“辛甘發(fā)散”、“輕而揚(yáng)之”為汗法選藥原則，則為臨床運(yùn)用汗法治療疾病奠定了理論基礎(chǔ)。而《靈樞·決氣》所云：“何謂津？岐伯曰：腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？岐伯曰：谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”不但指出了汗的來源即津液外滲于肌膚，而且還提出了汗出正常的兩個(gè)必備條件或兩個(gè)前提：一是“腠理發(fā)泄”、“泄?jié)伞?，須陰陽升降出入暢，津液能夠外達(dá)，必須陰陽升降出入的道路暢通，方能陽加于陰而泄?jié)?，津液外達(dá)于肌膚以充養(yǎng)潤澤；二是陰陽充盛，即“谷入氣滿”。

然而論及汗法的臨床應(yīng)用，當(dāng)首推仲景。汗法作為祛邪外出的一種重要途徑，在《傷寒雜病論》中被廣泛應(yīng)用于外感表證、雜病自汗出證、水氣病、風(fēng)寒濕痹證等等。其治法雖有解肌發(fā)汗、辛溫發(fā)汗、清里發(fā)汗、蠲飲發(fā)汗、扶陽發(fā)汗、利水發(fā)汗等不同，然對于汗法的使用要求則一，即應(yīng)注意以下四大原則：其一、邪郁在表，汗不厭早，可“溫覆”、“啜熱稀粥”、“多飲暖水”、“小促其間”以助藥力；其二、汗出務(wù)透，逐邪宜盡，以“欲令手足俱周，時(shí)出似漐漐然”、“遍身漐漐，微似有汗者，益佳”；其三、中病即止，過則傷正，“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”，切“不可令如水流漓，病必不除”；其四、飲食禁忌，周時(shí)觀之，以防他變。以上原則，臨證不可不知。

3 汗法辨治皮膚瘙癢的選方用藥

瘙癢性皮膚病的發(fā)生是由于正虛邪襲、腠閉邪郁所致，故治療時(shí)務(wù)必以開腠解郁為第一要?jiǎng)?wù)，通過汗法使肌表徹底的、持續(xù)的通暢，方能盡逐外邪。此外尚需辨風(fēng)、寒、濕、熱等不同外邪，兼顧扶陽氣、益陰血等選方遣藥，以達(dá)開腠理、祛邪氣，正氣足、邪自去之目的。

3.1辛溫發(fā)汗法 用于風(fēng)寒為患，病程較短或正氣不虛的瘙癢性皮膚病，臨床多表現(xiàn)為膚色（或疹色或皮損）蒼白，遇風(fēng)冷加重，得溫?zé)釀t減，皮膚干燥等。若無汗，惡寒，脈浮緊或弦緊者，多為衛(wèi)閉營郁，當(dāng)以麻黃湯為基本方隨證加減；若汗出、惡風(fēng)、脈浮緩者，多為營弱衛(wèi)強(qiáng)，宜以桂枝湯為基本方；若病程稍久，微邪郁表，又宜桂枝麻黃各半湯或桂枝二麻黃一湯小發(fā)其汗；并隨證選用荊芥穗、防風(fēng)、葛根、羌活、獨(dú)活、白芷、細(xì)辛、皂刺、蒼耳子、徐長卿、威靈仙、蒼白術(shù)、白附子、蠶砂、蜈蚣等祛風(fēng)止癢之品。

3.2 辛涼解表法 用于風(fēng)熱邪客于肌膚的皮膚瘙癢癥，臨床多表現(xiàn)為皮損或疹色赤紅腫脹，得涼則減，遇熱癢重，口渴喜冷飲，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等證。除選用辛涼解表或平性祛風(fēng)藥物外，還可伍以生地、丹皮、赤芍、白茅根、生石膏、知母、紫草、生梔子等涼血活血之品，方如銀翹散、升降散、防風(fēng)通圣散等。

3.3除濕發(fā)汗法 用于濕邪外襲，蘊(yùn)結(jié)肌膚所致的皮膚瘙癢，臨床多伴有腫脹、水泡、糜爛或滲液，遇陰雨或觸水加重，頭昏身重，小便不利，舌苔膩，脈濡等。濕邪為患，除利水除濕、苦寒燥濕、芳香化濕、淡滲利濕外，亦可發(fā)汗除濕，但應(yīng)以“微微似欲汗出”，慎不可用苦寒攻下、涼血解毒。臨床可因證屬寒濕與濕熱不同，而選用如麻黃加術(shù)湯、防己茯苓湯、麻黃甘草湯、五苓散、防己黃芪湯或麻杏苡甘湯、麻黃連軺赤小豆湯等。

3.4 扶陽發(fā)汗法 用于病程日久、陽氣不足的瘙癢證，臨床表現(xiàn)為瘙癢反復(fù)發(fā)作，膚色暗淡，伴神疲乏力，畏寒怕冷，小便清長，大便溏泄，舌淡胖，苔白多津，脈沉遲或沉弦乏力等。除選用麻黃、桂枝（或肉桂）、生姜、荊芥、防風(fēng)、白芷等辛溫祛風(fēng)藥物外，常需配伍細(xì)辛、附子、白芥子、生黃芪、干姜、人參、蔥白等溫陽益氣之品，方如麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、陽和湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、玉屏風(fēng)散等。

3.5 養(yǎng)陰發(fā)汗法 用于病久陰血耗傷或素體陰血不足干燥性皮膚瘙癢證，臨床表現(xiàn)為瘙癢反復(fù)發(fā)作，皮膚（皮損或皮疹）干燥或肥厚、脫屑、皸裂，面色晄白，舌瘦長，脈沉細(xì)或沉遲無力等。本證春秋易作，多見于老年、失血或大汗出后受風(fēng)患者。常以當(dāng)歸、川芎、赤白芍、生熟地、丹參、雞血藤、首烏藤、玄參、黃精、山藥、大棗等補(bǔ)氣血、滋陰液、充汗源；以麻黃、桂枝、荊芥穗、防風(fēng)等祛風(fēng)止癢，方如當(dāng)歸四逆湯、荊防四物湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、當(dāng)歸飲子、黃芪桂枝五物湯、養(yǎng)血潤膚飲等。

4 汗法辨治皮膚瘙癢的思考

汗法是在整體觀指導(dǎo)下的因勢利導(dǎo)治則的具體應(yīng)用，皮膚癢癥證，病位在“皮”，其治療首先是發(fā)汗為主，兼顧病因，合理選用祛風(fēng)、散寒、清熱、除濕、活血、涼血、殺蟲、補(bǔ)虛、調(diào)情志等法，透表解郁、宣暢氣機(jī)，則外風(fēng)可除，內(nèi)邪可滅，而達(dá)到氣血調(diào)、瘙癢止之目的。應(yīng)該說發(fā)汗只是手段、透邪外出才是治療目標(biāo)。應(yīng)用汗法治療皮膚瘙癢不等于不能應(yīng)用其他治法，只是將汗法放在了主體地位；也不等于在治療皮膚瘙癢的整個(gè)過程至始至終只能應(yīng)用汗法，只是強(qiáng)調(diào)治療皮膚瘙癢癥開腠透邪外出應(yīng)是第一步，透汗之后，亦可據(jù)證選用涼血、養(yǎng)陰等諸多治法以善后。正如著名中醫(yī)藥學(xué)家姜春華教授在論及風(fēng)疹塊的治療時(shí)所言[11]：“風(fēng)疹塊，有反復(fù)發(fā)作不愈者，余治此證常用發(fā)、清、養(yǎng)三法，初用荊、防、薄、蒡、蟬、蠶發(fā)之，使其大發(fā)，發(fā)后用清法，投以丹皮、連翹、山梔、赤芍，最后用生地、元參、花粉、麥冬以養(yǎng)之。法雖有三，而以發(fā)為最緊要，必須預(yù)告患者，先大發(fā)，發(fā)透則愈?！边@一經(jīng)驗(yàn)對于治療皮膚瘙癢同樣具有指導(dǎo)意義。

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