夏治華

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009）

尋常型天皰瘡（pe mphigus vulgaris,PV）是天皰瘡中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的一型。由于皮質(zhì)類(lèi)固醇激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)或激素聯(lián)合免疫抑制劑的應(yīng)用，該病的臨床緩解率明顯提高，但少數(shù)重癥PV仍死于慢性消耗、嚴(yán)重感染、消化道出血等并發(fā)癥，因此臨床上應(yīng)高度重視PV早診斷、早治療，以降低病死率。為加強(qiáng)對(duì)重癥PV的認(rèn)識(shí)，筆者回顧分析了我科2008年2月—2010年10月資料完整的20例重癥PV病例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 均為本科住院患者，均經(jīng)組織病理和免疫病理檢查確診。20例中男9例，女11例，男女之比1∶1.22，發(fā)病年齡 38～87歲，平均 62.5歲，＜60歲 9例，＞60歲 11例；病史 4 d～20 年，平均 20.8 個(gè)月；農(nóng)民 15 例（75.0%），工人 4 例（20%），其他職業(yè)1例。入院時(shí)已有18例（90.0%）合并有內(nèi)科疾病，其中高血壓病9例（45.0%），糖尿病5例（25.0%），脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石、尋常型銀屑病、肺結(jié)核各1例（5.0%），

膽囊息肉2例（10.0%），低蛋白血癥6例（30.0%），念珠菌感染、低鈉血癥、低鉀、發(fā)熱、各1例（5.0%），其中2種以上合并癥8例（40%）。

1.1.2 皮膚表現(xiàn) 20例患者軀干部皮膚均見(jiàn)紅斑、水皰、大皰，于正常膚色之上可見(jiàn)水皰，部分紅斑融合成片，水皰破潰、糜爛、滲出，部分表面形成痂。20例PV中全身皮膚受累者 6例（30.0%），合并黏膜受累 9 例（45.0%），其中口腔黏膜8例（40.0%），咽部 1例。20例 PV 中 11例（55.0%）尼氏征（＋）。首發(fā)部位為口腔者 2例（10.0%）、頭面8例（40.0%）、軀干 8例（40.0%）、全身 2例（10.0%）。根據(jù) Ikeda等[1]PV 嚴(yán)重程度分類(lèi)將20例尋常型天皰瘡分為重度18例（90.0%），輕度2例（15.0%）。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 20例患者中血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高8例（40.0%）、中性粒細(xì)胞升高6例（30.0%）、血紅蛋白降低 1 例（5.0%）、血沉升高 3例（15.0%）、補(bǔ)體 C3下降 1例（5.0%）、血糖升高2例（10.0%）、白蛋白降低7例（35.0%）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例（10.0%）。電解質(zhì)異常2例（10.0%），乙肝小三陽(yáng)（乙肝DNA測(cè)定＞104）1例（5.0%）。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染4例（20.0%），4例金黃色葡萄球菌感染中合并外陰奇異變形桿菌1例（10.0%），口腔真菌陽(yáng)性1例（10.0%）。胸片示雙下肺紋理增多2例（10.0%）。

1.2 治療方法

1.2.1 系統(tǒng)用激素治療 10例（70.0%）重度PV患者，初始激素量相當(dāng)于潑尼松60～120 mg/d[1～1.5 mg/（kg·d）]，平均初始激素量為（83.1±14.0）mg/d。如在4～7 d內(nèi)原糜爛面不干涸或仍有新皰出現(xiàn)，增加原劑量的25%～50%，直至病情獲得控制。10例控制皮損的激素平均量為86.4 mg/d。10例平均控制時(shí)間10.1 d。

1.2.2 早期應(yīng)用免疫抑制劑聯(lián)合系統(tǒng)使用激素治療 4例（20.0%）重度PV患者，1例環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）針[8 mg/（kg·d），連續(xù)2 d靜脈滴注，每2周1次]、硫唑嘌呤片（100 mg，2次/d）2例、雷公藤多甙片（10 mg，3次/d）1例，激素平均量為86.4 mg/d，4例平均控制時(shí)間10.5 d。

1.2.3 人血丙種球蛋白聯(lián)合系統(tǒng)使用激素治療 4例（20.0%）人血丙種球蛋白針用法0.4 g/（kg·d），連續(xù)5 d，甲強(qiáng)龍60～80 mg/d[1.5 mg/（kg·d）]。1例合并高血壓、激素性糖尿病，口腔潰瘍以激素治療2年未愈，皮膚甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染，治療合用CTX針[8 mg/（kg·d），連續(xù)2 d靜脈滴注，每2周1次]治療7 d后皮損消退，口腔潰瘍于15 d后愈合；1例合并乙肝小三陽(yáng)12 d皮損消退；1例80歲并發(fā)肺結(jié)核、口腔念珠菌感染治療3 d后皮損開(kāi)始干涸，6 d皮損消退。1例71歲入院前已使用甲強(qiáng)龍和甲氨喋呤（methotrexate，MTX）治療12 d，入院時(shí)已合并皮損MRSA及外陰奇異變形桿菌感染，治療7 d后皮損基本消退。

1.2.4 外用激素治療 2例（10.0%）輕度PV，均伴高血壓病，未系統(tǒng)使用激素治療，均外用新適確得乳膏；1例82歲，外用PVP-I治療8 d；1例87歲，口服美滿(mǎn)霉素50 mg 2次/d、胸腺肽膠囊10 mg 2次/d，7 d。2例皮損均好轉(zhuǎn)。

1.2.5 其他治療 20例中4例皮損金黃色葡萄球菌感染，4例金黃色葡萄球菌感染中合并外陰奇異變形桿菌1例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果均給予抗菌治療[頭孢唑林、萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）、左氧氟沙星、洛美沙星針]，口腔念珠菌感染使用0.9%氯化納溶液500 mL+制霉菌素片250×104U含漱，3次/d。20例PV患者根據(jù)病情積極營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)糾正低白蛋白血癥。高血壓病及糖尿病均予以積極控制。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及不良反應(yīng) 20例患者出院時(shí)皮損均基本愈合16例（80%），全部愈合4例（20%），3例（15.0%）遺留灰黑色色素斑，無(wú)新發(fā)水皰出現(xiàn)。20例PV中合并黏膜受損9例PV有8例愈合，1例基本愈合。住院過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)以感染（6例）為主（1例伴發(fā)熱），7例血糖升高，1例血壓波動(dòng)，2例夜間出現(xiàn)興奮。血糖升高7例中2例與激素有關(guān)，均以人胰島素控制，隨病情控制后，激素減量，逐漸減量胰島素，直至停用，5例入院前有糖尿病，均用胰島素控制。1例高血壓病入院后血壓有波動(dòng)，調(diào)整降壓藥后血壓穩(wěn)定，8例入院時(shí)有高血壓病血壓無(wú)明顯波動(dòng)。1例合并乙肝小三陽(yáng)治療前后乙肝DNA測(cè)定無(wú)明顯變化。

2.2 隨訪(fǎng) 10例（50.0%）皮損于2008—2010年內(nèi)出現(xiàn)不同程度、不同次數(shù)的反復(fù)，8例（40.0%）因激素過(guò)早停用或不規(guī)則使用，2例（10.0%）因激素減量過(guò)快，10例中有7例再住院，次數(shù)1～4次不等。

3 討論

本組20例PV患者18例皮損范圍廣泛，皮損以水皰、糜爛滲出和結(jié)痂為主，9例患者黏膜受累，其中口腔黏膜8例發(fā)生率66.7%，入院時(shí)全身情況差，合并癥發(fā)生率高，特別是皮膚感染發(fā)生率高，部分患者合并兩種或兩種以上合并癥。Kyriakis等[2]通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PV患者皮損發(fā)病率與日曬和高溫之間存在顯著相關(guān)性，提示PV在農(nóng)民中的高發(fā)病率與他們長(zhǎng)期暴露于高溫及日曬的環(huán)境有關(guān)。

重癥PV治療較棘手，由于廣泛水皰及糜爛，蛋白質(zhì)大量丟失，容易繼發(fā)皮膚及系統(tǒng)感染并發(fā)癥，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡，治療成功的關(guān)鍵在于選擇足量的激素控制病情，縮短病程，減少不良反應(yīng)[2]。本組20例中白蛋白降低7例（35.0%，其中1例于住院后降低），局部感染4例（20.0%）。重癥PV患者個(gè)體差異大，對(duì)激素的敏感程度很不一致，考慮到大劑量激素特別是激素沖擊治療的不良反應(yīng)大以及免疫抑制劑起效慢的特點(diǎn)，早控制病情,避免由于長(zhǎng)時(shí)間大劑量持續(xù)應(yīng)用激素而引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為在早期大劑量激素（劑量相當(dāng)于潑尼松60～120 mg/d），加強(qiáng)抗感染的同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，早期聯(lián)合免疫抑制劑治療方案，有助于PV的病情得到及早控制，利于病情控制后激素減量，減少不良反應(yīng)；在激素減量過(guò)程中應(yīng)避免激素的不規(guī)則使用，以致病情反復(fù)，本組20例PV的病史中有50%因早停用、不規(guī)則使用或減量過(guò)快激素而出現(xiàn)病情反復(fù)病史；對(duì)已有的合并癥應(yīng)積極控制，有助于PV的成功治療。

PV是一種由自身抗體免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）介導(dǎo)的皮膚、黏膜水皰及大皰損害為特征，慢性、復(fù)發(fā)性、自身免疫性疾病，以表皮內(nèi)水皰和棘層松解為特征[3]。其IgG 抗體，有 IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四個(gè)亞型。Bhol等[4]PV 的致病性抗體為IgG4，PV的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，以體液免疫為主。大劑量人丙種球蛋白能有助于迅速清除致病性抗體、抑制免疫反應(yīng)和較少的不良反應(yīng)[5]。20例中有4例聯(lián)合人丙種球蛋白治療能即時(shí)控制，減少激素不良反應(yīng)，尤其適用重癥PV患者。因人丙種球蛋白價(jià)格昂貴，建議用于重癥、用大劑量激素免疫抑制劑難控制、有其他存在不利于使用激素并發(fā)癥的PV。

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