徐武夷，楊平地

隨著計算機的廣泛應用，傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向了病案信息管理，病案成為醫(yī)院工作的重要信息載體。它不僅是醫(yī)教研的重要資料，也是確定醫(yī)療事故或糾紛的重要證據(jù)，同時也是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、降低運營成本的重要參考，而且成為了解醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)的直接窗口。

1 準確應用醫(yī)學術(shù)語，源于明晰臨床思維

一份完整高質(zhì)量的病案，包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量、反映專業(yè)技術(shù)和管理水平的內(nèi)涵質(zhì)量。其無論是簡潔準確的主訴，還是通過循證推導慎密分析而真實體現(xiàn)疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程的記錄，反映出的是醫(yī)生醫(yī)學術(shù)語應用水平和臨床思維能力。唯有思路清晰，才能對疾病作出正確診斷，相關(guān)描述環(huán)環(huán)相扣，前后貫通。如疾病嚴重時，原因何在，分析有道，處理有據(jù)。好轉(zhuǎn)時患者的癥狀怎樣，檢驗結(jié)果有何變化，實時一一記錄，躍然紙上。臨床思維混亂均源于基礎(chǔ)知識混亂，這些不足必然帶來醫(yī)學術(shù)語應用不當，或者完全失當。解決此弊端最重要的是強化專業(yè)基礎(chǔ)訓練，掌握疾病，掌握專業(yè)術(shù)語，用精準的專業(yè)術(shù)語，反映臨床的所思所想所做所歸。

2 準確掌握、運用藥學知識，獲利而避害

藥物可以是醫(yī)生治病救人的利器，也可以是傷害患者的工具。天地之差全在于醫(yī)生對藥學知識的掌握、更新與應用。檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，如過度使用抗菌藥物、指征掌握不嚴甚至錯誤用藥、同種藥疊加或重復使用等。這些現(xiàn)象的根源在于醫(yī)生知識更新速度過慢，對藥物了解膚淺，藥學知識過窄，用藥僅僅依靠既往的經(jīng)驗，或者干脆就是慣性用藥，造成用藥不當。一個典型的例子，一種藥物在病情加重時開始使用，持續(xù)30 d不變，但是縱觀病程記錄，此間患者已經(jīng)好轉(zhuǎn)。在沒有繼續(xù)用藥指征時不停醫(yī)囑，造成過度用藥，藥物的副作用可能上升為主要矛盾，患者反而不能從治療中獲利而避害。

3 嚴密的法律意識，保護醫(yī)患雙方

病案是醫(yī)療活動真實的歷史記載，是法定的醫(yī)學文件，是具有法律效力的材料，是各項法律訴訟中的書證，是在法律活動中幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定責任維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。而在臨床工作中經(jīng)?？梢钥吹降默F(xiàn)象是重視臨床的實際操作，病案書寫有不少疏漏，或者拷貝或者應付;特別在重要的治療、搶救中，與患者家屬的談話、實施的各項措施，只有行動沒有記錄，或者之后補記，已經(jīng)失去時效性。一些醫(yī)生忽略病案的完整性，如病案首頁漏項、檢查報告單不齊、診斷依據(jù)不明確、時間記錄不確切、診斷術(shù)語不規(guī)范、查房記錄不詳細、知情告知不充分等等。出現(xiàn)這些問題多是法律意識淡薄所致，不僅直接影響了病歷質(zhì)量，還可能為醫(yī)療糾紛埋下隱患，降低了病案的法律效力。應完整準確地記錄醫(yī)生的所做作為。例如一位晚期腫瘤患者，在他生命的最后一夜，值班醫(yī)生、上級醫(yī)生到場，每2～3 h記錄1次病情變化和采取的措施，即便是短短數(shù)語，也能感到醫(yī)生對患者的關(guān)注;即便是患者離世，家屬也會心存感激，知道大家已經(jīng)盡其所能。復雜的手術(shù)、分秒必爭的搶救，把我們所做的告訴患者，記錄在病歷，既能總結(jié)經(jīng)驗，又最有利于醫(yī)患溝通，應當樂而為之。

4 先進的檢查仍是輔助，基本功才是根本

快速崛起的臨床診斷的手段，無疑會帶給我們更寬廣的視野和更高的能力。但隨之而來的擔憂是醫(yī)生的基本技能、基本操作、基本技術(shù)還有多少能夠傳承下來。從病案中可以看到一種趨勢，醫(yī)生尤其是年青醫(yī)生重技術(shù)輕基礎(chǔ)，重理論輕人文。動輒B超、MRI、CT、PET/CT、大化驗，而物理診斷則不被重視，視、觸、叩、聽幾成擺設。盡管各種先進的儀器設備可以收集各種來自患者血液、體液、組織的信息，醫(yī)生可以看到更加精細的內(nèi)容，并應用現(xiàn)代儀器設備為患者制定更加精細的診療計劃。殊不知再先進的檢查，林林總總數(shù)百種，要想從繁雜的各種檢查中少而精地選出最合理的幾種，撒個不大的網(wǎng)，卻網(wǎng)住最有用的魚，提供診斷依據(jù)，制定治療方向，這種精選就是基本功。對疾病了解，對各項檢查功能了解，靶向很準，才是我們應有的境界和本領(lǐng)。

5 醫(yī)乃仁術(shù)，生命之托

現(xiàn)在的醫(yī)生們更重視循證醫(yī)學的證據(jù)，更重視臨床指南，更重視權(quán)威雜志發(fā)表的文章，這些無可非議。但是我們應當牢記祖先的訓示——醫(yī)乃仁術(shù)。何況現(xiàn)代醫(yī)學的定義也已經(jīng)悄然發(fā)生著變化，醫(yī)學是研究人的科學，是具有情感的科學，是技術(shù)與心術(shù)的融合，是生與死的較量。健康相系生命之托的責任要求醫(yī)生對患者有愛心、耐心和細心，從細微之處洞悉病情的變化，這種醫(yī)學人文精神通過醫(yī)生的話語讓患者感到醫(yī)學的溫暖和心理的踏實，也會從醫(yī)生的指尖清晰地體現(xiàn)在病案中。與患者交流是醫(yī)生應有的專業(yè)素養(yǎng)，換位思考受患者生命之托，分量很重。寫出詳盡的生動的病案，體現(xiàn)出我們的技術(shù)和仁術(shù)，字里行間都可以散發(fā)醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷，這才是最優(yōu)秀的病歷文案。

醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)是一個長期的過程，既需要在醫(yī)學生時期打下堅實的基礎(chǔ)，又需要通過不斷的繼續(xù)教育、臨床實踐加以鞏固和提高。在這過程中如何通過病案管理起到促進作用，關(guān)鍵是提高醫(yī)院病案管理水平。

6 建立嚴格的管理制度

沒有規(guī)矩不成方圓。要把病案管理制度列為醫(yī)院的核心管理制度，并隨著病案管理理念的改變和技術(shù)手段的改進而不斷完善。

6.1 提高病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作質(zhì)量 利用信息網(wǎng)絡技術(shù)加強病案信息資源的管理，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確率和效率。使醫(yī)院管理層及時了解科室患者的總體轉(zhuǎn)歸情況，掌握醫(yī)生的診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，為持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量提供依據(jù)。

6.2 加強病案質(zhì)量的層次管理 病案質(zhì)量監(jiān)控的目的是檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)的執(zhí)行情況，反饋質(zhì)量缺陷，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量。在實踐中，應強調(diào)醫(yī)生、護士自律和科室把關(guān)是基礎(chǔ)，專家終末病案檢查和運行病案抽查是促進，病案管理人員不斷地、反復地與醫(yī)務人員溝通交流、思想灌輸、提高認識是保證。

6.3 智能化運用信息管理 信息管理的網(wǎng)絡化已是醫(yī)院信息管理的一個顯著特點，而智能化是信息管理發(fā)展的目標。病案管理人員應高度重視數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的發(fā)展，努力使病案所包含的各種信息充分被利用，便于醫(yī)生檢索、統(tǒng)計，成為醫(yī)生規(guī)范書寫、學習知識、共享成果的有力工具。

7 重視繼續(xù)教育

職業(yè)的特性決定醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成不是一蹴而就，而是一個長期過程。醫(yī)院病案質(zhì)量的提高也是一個持續(xù)改進的過程。繼續(xù)教育在其中擔當著重要推動作用。

7.1 教育制度化、分層化 對于不同執(zhí)業(yè)階段的醫(yī)生應設定不同的科目內(nèi)容，如低年資住院醫(yī)生重點是書寫好病案，高年資住院醫(yī)生和主治醫(yī)生重點是指導下級醫(yī)生寫好病案，科主任重點是示范把關(guān)好病案。共同科目內(nèi)容要固化，經(jīng)年循環(huán)，不斷強化。

7.2 教育內(nèi)容多樣化 學之所求，學以致用，內(nèi)容多樣是繼續(xù)教育的特點之一。要使其在提高醫(yī)院病案質(zhì)量過程中起到推動作用，就應依據(jù)繼續(xù)教育的特點，圍繞臨床中常見問題、難點問題、醫(yī)院醫(yī)療工作要求、學科發(fā)展方向、學術(shù)成就、人文醫(yī)學、法律法規(guī)、新技術(shù)新藥物等方面，組織不同層面、不同對象參加繼續(xù)教育課程，使之在不斷的教育過程中促進知識補充更新。

7.3 教育典型常態(tài)化 任何階段優(yōu)秀病案都具有典型示范的效果，病案管理者應看到它在提高病案質(zhì)量中的形象教育和具體引導作用。通過病案展覽、病案質(zhì)量講評、病例討論分析會、教學查房等形式，樹立典型、宣揚典型，引導臨床醫(yī)生規(guī)范地、逐步地書寫好病案，提高病案質(zhì)量，真實反映出科室的醫(yī)療水平、教學水平和科研水平，為醫(yī)院的發(fā)展、疾病預防、臨床用藥情況觀察及新課題的研究提供寶貴的資料。優(yōu)秀的病案是醫(yī)生工作過程的再創(chuàng)作，是醫(yī)生本身素質(zhì)的再培養(yǎng)。重視醫(yī)療，重視病案，從重視醫(yī)生素質(zhì)做起。

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