王永中

河南省鄭州市中心醫(yī)院急診外科，河南鄭州 450000

目前家庭飼養(yǎng)犬類寵物比較多，隨之而來的犬咬傷人數(shù)也呈遞增趨勢上升。顏面部是暴露在外部的身體部位，在與寵物的接近中被犬咬傷的幾率很大，考慮面部傷口和狂犬病各自的特點(diǎn)，在應(yīng)用免疫治療的同時(shí)應(yīng)該及時(shí)、正確地處理傷口，避免影響面部形態(tài)。我們科于2010—2012年采用整形外科原則修復(fù)顏面部犬咬傷15 例，在對創(chuàng)面清創(chuàng)并免疫治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用整形外科原則I期修復(fù)創(chuàng)面，有效的減輕了術(shù)后面部形成瘢痕和畸形，使患者對面部形態(tài)恢復(fù)滿意，且無一例發(fā)生狂犬病。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共l5例患者，其中男9例，女6例，年齡2～50歲。顏面部傷口部位主要集中在顴區(qū)、頰區(qū)、唇區(qū)、眶區(qū)及眶下區(qū)、鼻區(qū)、腮腺咬肌區(qū)及耳區(qū)等部位。其中顴區(qū)3例、頰2例、唇區(qū)2例、腮腺咬肌區(qū)3例、眶區(qū)及眶下區(qū)1例、耳區(qū)1例、鼻區(qū)1例、頦區(qū)2例。從損傷程度看顴、頰、耳、唇及眼瞼部分撕裂傷8例；頰部貫通傷4例；軟組織缺損3例，無大面積軟組織缺損及骨骼受損病例，就診時(shí)間8 h內(nèi)12例，8～24 h為3例，其中，最早就診時(shí)問為20 min，最遲就診時(shí)間45 h。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

觀察咬傷部位、范圍、深度、皮膚撕脫情況、面部器官有無損傷、污染程度、有無合并肌肉損傷、肌腱斷裂、骨折等具體情況，制定有效的手術(shù)方案。

2.2 清創(chuàng)處理

對犬咬傷者采用局部浸潤麻醉（兒童則需要進(jìn)行全身麻醉）的方法對傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)。用20%無菌肥皂水、生理鹽水依次沖洗周圍皮膚及傷口3遍，并擠壓傷口處周圍皮膚，排出積血、瘀血、積液，再用2%雙氧水、生理鹽水依次沖洗3遍。沖洗后用3%碘酊、70%乙醇作創(chuàng)面及術(shù)野消毒后行清創(chuàng)術(shù)（眶區(qū)等敏感部位可選用0.1%苯扎溴胺，以免造成角膜損傷等）。對傷口沖洗及消毒的時(shí)間不少于20 min。對穿透傷、盲道傷等則需用無菌注射器抽液沖洗。手術(shù)要徹底清除失活組織、生物碎片和異物組織，盡量保留有生機(jī)的面部皮膚組織，避免術(shù)后組織移位或瘢痕形成而影響面容美觀。在清創(chuàng)的過程中還要對異物進(jìn)行探查，徹底去除殘留異物。對創(chuàng)面徹底止血后用刀刃削刮創(chuàng)緣至創(chuàng)面新鮮或滲出血點(diǎn)，最大限度的切斷狂犬病毒的吸收途徑。

2.3 縫合原則

清創(chuàng)完畢后，再次用3%雙氧水、生理鹽水充分沖洗，并用1%聚乙烯吡咯烷酮沖洗創(chuàng)面，并重新消毒鋪無菌巾，按照解剖層次逐層對創(chuàng)面進(jìn)行縫合，從而使移位的組織盡可能復(fù)位，注意皮下減張及閉合死腔，對皮膚層的縫合要依照整形外科原則和技術(shù)進(jìn)行縫合。對于一般軟組織裂傷，在徹底清創(chuàng)后將短縮、移位的組織進(jìn)行對位縫合；對眼瞼、眉、耳、鼻、唇等部位的部分撕脫傷，應(yīng)最大程度保留組織，并且在保持上述器官的雙側(cè)對稱性的基礎(chǔ)上，對創(chuàng)緣修整后精確對位回植?？p合縫線于皮下層選擇5-0可吸收縫線，皮膚選擇6-0聚丙烯縫線。并根據(jù)傷口情況在創(chuàng)口內(nèi)放置沖洗-引流兩用管，從創(chuàng)面兩端引出并加以固定，管的放置深度和數(shù)量依具體傷情而定。通過兩用管用3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口2～3遍。對傷口進(jìn)行簡單包扎。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后要保持創(chuàng)面清潔干燥，常規(guī)給予廣譜抗生素、抗厭氧菌及止血藥物等對癥處理。通過兩用管用0.2%甲硝唑溶液對傷口進(jìn)行沖洗，每次20 mL，qid，非沖洗時(shí)間做開放引流，一般3 d左右即可拔管。常規(guī)換藥，分泌物多時(shí)可使傷口充分暴露在外，5～7 d左右拆除縫線。

2.5 免疫措施

顏面部犬咬傷時(shí)需要及時(shí)、全程地使用狂犬疫苗并聯(lián)合使用抗狂犬病血清及狂犬病人用免疫球蛋白，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素等措施來對患者進(jìn)行免疫。

3 結(jié)果

15例均未發(fā)生狂犬病。傷口I期II期／甲級愈合12例；II期愈合3例。I期愈合病例中瘢痕無增生，修復(fù)效果符合整形美容要求，達(dá)到了患者滿意的程度。經(jīng)過術(shù)后對患者1～2年的跟蹤隨訪，I期愈合病例中，傷口瘢痕修復(fù)效果良好，鼻、唇及眼瞼部位的部分撕脫皮瓣經(jīng)過精確回植后無明顯外形異常及功能障礙；3例組織缺損的二期愈合病例，創(chuàng)面上均有部分較明顯的感染跡象，徹底清創(chuàng)并采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移法進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后，兩皮瓣有部分壞死現(xiàn)象，但通過積極換藥等局部處理已全部愈合。

4 討論

狂犬病對公眾身體健康和生命安全危害極大。隨著養(yǎng)寵物人的日益增多，被狗咬傷的人數(shù)也遞增迅速。顏面部是暴露在人體外的特殊部位，受傷幾率比較大，而顏面部是人體美感產(chǎn)生的基礎(chǔ)生理部位，在對顏面部外傷處理時(shí)既要避免狂犬病、破傷風(fēng)等疾病發(fā)生也要避免顏面部犬咬傷后容貌毀損。我們科采用整形美容外科原則和技術(shù)對顏面部犬咬傷進(jìn)行修復(fù)的方法有效避免了狂犬病等疾病的發(fā)生，也達(dá)到了顏面部的美容效果。在清創(chuàng)處理時(shí)有肥皂水、碘劑（如碘酊、聚乙烯吡咯烷酮等）、乙醇和雙氧水沖洗以及3%碘酊、70%乙醇作創(chuàng)面及術(shù)野消毒，可有效殺滅創(chuàng)面內(nèi)可能殘留的狂犬病病毒或其他致病菌。徹底清除失活組織，對創(chuàng)面組織內(nèi)可能殘留的狂犬病病毒可以徹底清除。術(shù)后的沖洗和引流，可以將滲液以及滲入組織的病毒稀釋后排出體外，阻止病毒侵入人體。由于破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽桿菌、梭形桿菌和口腔類桿菌等具有厭氧特性，注重在采用雙氧水、徹底清創(chuàng)的同時(shí)還采用了甲硝唑的沖洗- 引流兩用管局部沖洗及全身應(yīng)用。在傷口內(nèi)置沖洗- 引流兩用管，使Ⅰ期縫合形成不了死腔。顏面部犬咬傷后采取的免疫措施在常規(guī)接種狂犬疫苗、破傷風(fēng)抗毒素的同時(shí)還要采用狂犬疫苗和抗狂犬病免疫血清聯(lián)合應(yīng)用的原則。

犬咬傷通常是穿透傷和撕脫傷的復(fù)合損傷，利用整形美容外科原則和技術(shù)進(jìn)行修復(fù)可以使正常組織恢復(fù)及維持在正常位置即實(shí)現(xiàn)組織復(fù)位。對顏面部組織損傷，要特別注意手術(shù)操作的技巧，對組織皮瓣的精確修剪、徹底止血；嫻熟的縫合技巧、優(yōu)良的手術(shù)器材和縫合材料，縫合邊距及針距的掌握等，同時(shí)重視應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)操作，從而達(dá)到完美的修復(fù)效果以有效避免顏面部瘢痕增生及畸形的產(chǎn)生。

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