賈 芳

吉林省梅河口市中心醫(yī)院，吉林梅河口 135000

急性重癥胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎，是胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性疾病。其病情危急，變化復(fù)雜，死亡率可高達(dá)20%以上。臨床以手術(shù)治療為主，但術(shù)后常出現(xiàn)以多臟器衰竭為主的嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是急性重癥胰腺炎術(shù)后死亡的主要原因。護(hù)理人員做好術(shù)后重要臟器的監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告，醫(yī)生及時(shí)采取有效治療措施，對(duì)降低術(shù)后死亡率有極其重要作用。

1 嚴(yán)密觀察生命體征，防止休克發(fā)生

急性重癥胰腺炎術(shù)后引發(fā)的休克，按發(fā)生的時(shí)間早晚 可分為早期（7 d內(nèi)）和晚期休克（7 d后）。多數(shù)早期休克系因術(shù)后大量第3腔隙液形成，有效循環(huán)血量減少所致；晚期并發(fā)休克多與感染有關(guān)。一般急性重癥胰腺炎術(shù)后醫(yī)生都采取體液復(fù)蘇的常規(guī)治療方法，但體液輸入多少存在著個(gè)體差異。有條件的醫(yī)院應(yīng)考慮放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。通過(guò)中心測(cè)壓可以觀察到中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓、心排出血量、靜脈血氧飽和度和全身血管阻力變化，從而及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)休克。無(wú)條件者要細(xì)心觀察下列生命體征的變化，來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)判斷是否有SAP早期并發(fā)休克：①患者膚色蒼白，周身出汗，肢端濕冷；②病人出現(xiàn)煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏厥；③脈搏細(xì)速，呼吸急促，口唇發(fā)紺；④病人尿量減少（每小時(shí)尿量少于30 mL，甚至無(wú)尿；⑤患者出現(xiàn)體溫下降；⑥收縮壓低于90～80 mmHg，或高血壓者血壓下降20%以上，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

導(dǎo)致感染性休克發(fā)生的原因及護(hù)理措施主要有：①肺部感染：因術(shù)后病人機(jī)體抵抗力降低，再加上長(zhǎng)期臥床及傷口疼痛，病人不主動(dòng)排除呼吸道分泌物而導(dǎo)致，采取的常規(guī)護(hù)理措施是鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽及2～4次/d霧化吸入，保持呼吸道通暢。②腹腔感染：因?yàn)橐纫旱拇碳ぜ由霞?xì)菌感染所致，為減輕與控制感染，醫(yī)護(hù)人員在各種操作中要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，置多根沖洗管，實(shí)施腹腔灌洗。③腺膿腫：重癥急性胰腺炎術(shù)后引流不徹底，可以發(fā)生胰腺膿腫，主要表現(xiàn)為術(shù)后長(zhǎng)期體溫不降，左腰背疼痛和局部壓痛明顯。發(fā)生感染時(shí)要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告合理運(yùn)用抗生素。

2 急性呼吸衰竭的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

急性胰腺炎術(shù)后引起呼吸系統(tǒng)病變，發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①通氣減少、通氣與血流的比例失調(diào)。②胰酶及其降解產(chǎn)物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎時(shí)，激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，補(bǔ)體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞在肺泡血管聚集、淤積，進(jìn)而可誘發(fā)ARDS。

為防止急性重癥胰腺炎術(shù)后引起呼吸衰竭，對(duì)術(shù)后患者無(wú)論有無(wú)有低氧血癥，均宜吸氧治療，并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。PaO2是呼吸衰竭的早期敏感指標(biāo)，PaO2常在病人出現(xiàn)呼吸困難及口唇紫紺前出現(xiàn)，因此根據(jù)病情實(shí)施血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，是有效及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性呼吸衰竭的手段?；颊咝g(shù)后常規(guī)采用低流量吸氣，疑為早期ARDS者，應(yīng)面罩吸入高濃度氧，若經(jīng)以上治療PaO2仍＜8kPa時(shí)，或PaO2＜4.7kPa，病人表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率加快，當(dāng)呼吸頻率≥30次/min時(shí)，要立即通知醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)治療搶救措施，如立即氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣，并及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切注意觀察患者呼吸頻率及深度的變化，遵醫(yī)囑給予呼吸中樞興奮藥及以糖皮質(zhì)激素等。

3 心臟監(jiān)護(hù)

急性重癥胰腺炎術(shù)后，心臟可發(fā)生心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)及心跳驟停等，產(chǎn)生的確切機(jī)制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶對(duì)心肌產(chǎn)生了直接損害。②胰脂肪酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入心房，引起心外膜脂肪壞死 ③胰蛋白酶引起小動(dòng)脈收縮誘發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，從而發(fā)生心律失常，包括心室顫動(dòng)等。④炎性滲出物進(jìn)入腹膜后刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性引起廣泛的血管（包括冠狀動(dòng)脈）痙攣，造成心肌缺血和梗死。⑤壞死的心肌細(xì)胞釋放K+，產(chǎn)生局部高血鉀狀態(tài)而誘發(fā)室性早搏甚至心室顫動(dòng)；⑥在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能方面，Ca2+與K+有拮抗作用，急性胰腺炎時(shí)的低血鈣與高血鉀起著協(xié)同作用，造成心肌的損害。鑒于急性胰腺炎術(shù)后比較容易發(fā)生心臟損害，所以有條件的醫(yī)院可使用心電監(jiān)護(hù)儀作為急性重癥胰腺炎術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的心率、心律、心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)心觀察病人是否有雙下肢消腫，及時(shí)了解心功能的變化。無(wú)心電監(jiān)護(hù)儀的醫(yī)院要實(shí)施人工監(jiān)測(cè)心率、心律、 心電圖。術(shù)后心電圖可出現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、早搏、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、結(jié)性心律、傳導(dǎo)阻滯，T波異常（低平、倒置、雙向）、ST段下移等異常心電圖表現(xiàn)，也可出現(xiàn)異常Q波及ST-T偏移等難以與心肌梗死鑒別的心電圖圖形。上述心電圖的出現(xiàn)均沒(méi)有特異性。病人在臨床上出現(xiàn)心率增快、心律不齊等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，類似心肌梗死的臨床表現(xiàn)。除上述監(jiān)測(cè)外，在治療過(guò)程中要結(jié)合中心心靜脈壓，控制輸液速度，防止心衰。

4 腎臟監(jiān)護(hù)

護(hù)理人員對(duì)腎臟監(jiān)測(cè)時(shí)要按醫(yī)囑記錄尿量和尿比重，觀察血鉀、血肌酐、血尿素氮、血二氧化碳結(jié)合力等各項(xiàng)指標(biāo)，從而及早發(fā)現(xiàn)急性早期腎衰，為搶救治療爭(zhēng)取時(shí)間。具體為：①詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量及24 h尿量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少時(shí)，首先考慮血容量不足引起的腎前性腎衰，應(yīng)給予補(bǔ)液擴(kuò)充血容量。經(jīng)補(bǔ)液仍連續(xù)6 h尿量小于20 mL/h,且出現(xiàn)血肌酐明顯升高時(shí)，提示已有腎實(shí)質(zhì)損害所導(dǎo)致的腎衰的可能。若每小時(shí)尿量≤17 mL及24 h尿量在400 mL以下時(shí)，患者出現(xiàn)了少尿或無(wú)尿，說(shuō)明已有早期腎衰；②氮質(zhì)血癥是急性胰腺炎術(shù)后合并有腎臟損害的早期病癥。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿后，要結(jié)合腎功檢查，當(dāng)血尿素氮(BUN)＞17.85 mmol/L，Cr＞116.8umol/L時(shí)，可確定為已有腎衰。③等滲尿是重癥胰腺炎術(shù)后發(fā)生腎衰的一個(gè)特征。護(hù)理人員通過(guò)仔細(xì)觀察尿色及尿比重，可判斷是否有腎衰。腎衰少尿開(kāi)始時(shí)尿比重可為1.018，隨著腎損害加劇，尿濃縮功能進(jìn)一步下降，尿比重下降并可固定在1.012左右，滲透壓常為280～320mmol/L。④護(hù)理人員要詳細(xì)記錄24 h出入水量，少尿時(shí)要嚴(yán)格控制液體的量及蛋白質(zhì)的攝入，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，對(duì)氮質(zhì)血癥者還應(yīng)考慮腹膜透析或血液透析，避免使用對(duì)腎臟損害的藥物。

5 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

重癥急性胰腺炎術(shù)后可出現(xiàn)胰性腦病，發(fā)生率為35%，死亡率達(dá)66.7%。胰性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與是磷脂酶A有關(guān)：被激活的磷脂酶A將膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，破壞細(xì)胞膜的磷脂層，并透過(guò)血腦屏障，從而引起腦組織出血、軟化與脫髓鞘等一系列病變。

胰性腦病的臨癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺(jué)、語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等。腦電圖常顯示異常波型，但無(wú)特異性變化。腦脊液檢查及顱腦CT檢查均為陰性。目前在診斷上尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),因此護(hù)理人員要細(xì)心觀察，對(duì)有不典型神經(jīng)精神紊亂的病人，應(yīng)考慮有胰性腦病的可能。

6 血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理

重癥急性胰腺炎是胰腺消化酶對(duì)胰腺自身的消化，治療時(shí)要用控制胰腺分泌的藥物，再加上手術(shù)對(duì)胰腺本身的創(chuàng)傷，常導(dǎo)致胰腺分泌減少，術(shù)后幾乎100%出現(xiàn)高血糖。根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量及限制使用含糖藥物是控制高血糖的唯一方法。對(duì)血糖、尿糖的常規(guī)監(jiān)測(cè)為4～6 h監(jiān)測(cè)一次，使用胰島素開(kāi)始時(shí)為1～2 h監(jiān)測(cè)一次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的配比及滴速，使24 h的血糖波動(dòng)在8～2 mmol/L。血糖控制平穩(wěn)后改為常規(guī)監(jiān)測(cè)。使用胰島素期間注意觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)暫停胰島素，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

護(hù)理人員提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)重癥急性胰腺炎術(shù)后重要臟器監(jiān)護(hù)，可在發(fā)生器官衰竭的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為醫(yī)生搶救患者贏得時(shí)間，對(duì)降低重癥急性胰腺炎術(shù)后術(shù)后死亡率至關(guān)重要。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：55-56.

[2] 李海燕,占偉波,張文俊.重癥急性胰腺炎護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,9(10):807-808.