奧瑞阿丹

（趙晉晉 歐陽(yáng)俊 編譯長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）

今年夏天，歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了新的高血壓指南，目前對(duì)高血壓的管理簡(jiǎn)化了醫(yī)生的治療目標(biāo)，建議將所有患者的收縮壓都控制在140mmHg以下。

新的指南也指出，特殊人群除外，如糖尿病患者和老年人。ESH/ESC寫作委員會(huì)建議，對(duì)于糖尿病患者醫(yī)生治療的靶目標(biāo)為舒張壓＜85mmHg。

對(duì)于小于80歲的老年高血壓患者，收縮壓的靶目標(biāo)應(yīng)為140～150mmHg，但如果患者能夠適應(yīng)且身體情況允許，醫(yī)生可以將血壓降至低于140mmHg。對(duì)于超高齡患者，這一建議同樣適用，但如果將降壓靶目標(biāo)定為低于140mmHg，醫(yī)生在考慮患者身體健康的同時(shí)也要衡量患者的心理接受能力。

ESH/ESC寫作委員會(huì)副主席Giuseppe Mancia博士（意大利米蘭比可卡大學(xué)）指出，新指南中有一轉(zhuǎn)變，即藥物治療更為保守。醫(yī)生需根據(jù)患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平做出治療決策。

Mancia博士說(shuō)，這一指南不是規(guī)定、命令，而是對(duì)醫(yī)生的建議。指南綜合了多方面專家的意見(jiàn)。毫無(wú)疑問(wèn)，血壓＞140/90mmHg會(huì)增加心血管疾病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且這需要消耗全球巨大的經(jīng)濟(jì)成本。60%的患者在一次中風(fēng)后的一年內(nèi)都是殘疾人。

比JNC-8贏在起跑線

有趣的是，ESH/ESC發(fā)表的“動(dòng)脈性高血壓管理指南（Guidelines for the Management of Arterial Hypertension）”，這是它正式的名稱，是對(duì)2007年指南的更新。相比于此前大肆宣傳的美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（JNC）高血壓指南更新（JNC-8）的一拖再拖，歐洲新指南的發(fā)布顯然來(lái)得更加及時(shí)。JNC-7發(fā)表在10年前，美國(guó)的醫(yī)生們都在翹首期待它的更新，并將其稱為“遲到的JNC”。不過(guò)，就像曾經(jīng)的采訪報(bào)道中提到的，大家仍相信JNC-8將在今年的某一時(shí)間發(fā)表。

關(guān)注生活方式干預(yù)

2013在意大利米蘭召開的歐洲高血壓協(xié)會(huì)科學(xué)會(huì)議所制定的新ESH/ESC指南是對(duì)2007年指南的更新。根據(jù)ESC主席Joseph Redon博士（西班牙巴倫西亞大學(xué)）所提到的，本指南旨在降低高血壓的發(fā)病率和死亡率。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，全球目前有15億人患有高血壓。

另一位ESH/ESC寫作委員會(huì)主席Robert Fagard博士（比利時(shí)魯汶大學(xué)）重申，患者治療決策的選擇取決于對(duì)他們整體風(fēng)險(xiǎn)水平的評(píng)估。這樣的評(píng)估包括其他心血管危險(xiǎn)因素，無(wú)癥狀器官損傷，有無(wú)糖尿病、心血管疾病及慢性腎臟疾病。

2007年指南中，患者被分為四大類：正常高值血壓（收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg）；1級(jí)高血壓（收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg）；2級(jí)高血壓（收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg）及3級(jí)高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）。其次，再根據(jù)有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素或器官損害/疾患決定高血壓治療方案的選擇（指南中包含有一套完整的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法）。

Fagard博士說(shuō)，新指南提出了一系列可以降低血壓的改變生活方式的建議。他建議每天鹽攝入量控制在5～6g，目前我們的鹽攝入量往往達(dá)到9～12g/d。每天的鹽攝入量減少5g，可以使正常血壓人群收縮壓下降1～2mmHg，使高血壓人群收縮壓下降4～5mmHg。

目前體重指數(shù)的最佳值尚不十分明確，新指南建議將體重指數(shù)控制在25kg/m2以下，腰圍控制在男性＜102cm，女性＜88cm。Fagard博士指出，減重5kg，可以使收縮壓下降4mmHg，而高血壓患者進(jìn)行有氧耐力訓(xùn)練可以使收縮壓降低7mmHg。

Fagard博士還提到，醫(yī)生通常會(huì)給低/中度風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者幾個(gè)月時(shí)間進(jìn)行生活方式的改變，以明確它是否會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響。而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者的治療應(yīng)更積極，如果數(shù)周的飲食和運(yùn)動(dòng)療法無(wú)效，則應(yīng)當(dāng)盡快開始藥物治療。

重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

2013年歐洲高血壓指南更新的內(nèi)容還包括對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的強(qiáng)調(diào)。診室外血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)在于，它可以提供大量醫(yī)院外血壓的測(cè)量數(shù)據(jù)。診室外血壓監(jiān)測(cè)比診室血壓監(jiān)測(cè)更能反映終末器官損傷和心血管事件。Fagard博士指出，盡管診室血壓仍是高血壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但2013年的新指南第一次將診室外血壓監(jiān)測(cè)納入風(fēng)險(xiǎn)分層模型。

Fagard博士提到，我們必須承認(rèn)這兩種方法不盡相同，它們可以提供不同的信息，應(yīng)該看作是互補(bǔ)的。

強(qiáng)調(diào)綜合治療啟用

Mancia博士則指出，除了強(qiáng)調(diào)ABPM的作用外，新指南還強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要性，這主要是因?yàn)樵S多患者需要使用一種以上的藥物才能使血壓得到控制。對(duì)心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)及基線血壓很高的患者，Mancia博士建議醫(yī)生可以選擇非單一藥物治療的綜合治療作為初始治療。對(duì)于心血管事件低中度風(fēng)險(xiǎn)及血壓輕度升高的患者，則建議單一的起始藥物治療。

Mancia博士解釋說(shuō)，如果你有一個(gè)高危高血壓患者，在控制血壓的過(guò)程中，你不能一種接一種的嘗試降壓藥物，這是個(gè)常識(shí)，因?yàn)槲覀儽仨氃诤侠淼臅r(shí)間內(nèi)控制血壓，在這種情況下，綜合治療當(dāng)然比單一藥物治療使用更頻繁。獨(dú)立研究及薈萃分析的證據(jù)表明，降壓治療的好處在降低血壓本身，而不管使用何種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓目標(biāo)。降壓藥物類型主要包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARBs），所有藥物都對(duì)降壓及減少心血管事件有相似的作用。這就意味著五種不同類型的藥物都可以建議用于高血壓不同情況下的治療。β受體阻滯劑盡管被許多非歐洲國(guó)家“排斥”，但此類藥物同樣重要。Fagard博士給出了一些“首選”的藥物組合——噻嗪類利尿劑與ARBs、鈣拮抗劑或AECI聯(lián)合；鈣拮抗劑與ACEI或ARBs聯(lián)合。

ESH/ESC新指南也建議對(duì)腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)雙重阻滯—即ARBs、ACEI和腎素直接抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用—但在臨床實(shí)踐中往往擔(dān)心高血鉀、低血壓和腎功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。2013年BMJ薈萃分析顯示，ACEI與ARBs聯(lián)合使用會(huì)使相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，在這個(gè)基礎(chǔ)上，EMA最近也開始對(duì)雙重阻滯RAS系統(tǒng)進(jìn)行安全審查。

對(duì)于最近報(bào)道ARBs與癌癥發(fā)病相關(guān)，該委員會(huì)明確表示，這樣的風(fēng)險(xiǎn)是不存在的。小組成員在新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局、歐洲藥品管理局的審查都認(rèn)為ARBs不存在致癌的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)對(duì)頑固性高血壓

新指南一個(gè)有趣的方面是，腎臟去神經(jīng)支配療法，一個(gè)發(fā)展快速，經(jīng)常被心臟病社會(huì)團(tuán)體夸大療效的方法，僅被簡(jiǎn)單地稱為治療頑固性高血壓的一個(gè)“很有前途”的療法。

該委員會(huì)說(shuō)，與最佳的藥物治療相比，腎臟去神經(jīng)支配療法需要長(zhǎng)期的對(duì)照研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)其安全性和療效。此外，還需要明確腎臟去神經(jīng)支配療法在降低血壓的同時(shí)是否可以減少心血管事件的發(fā)病率和死亡率，這是從未被證實(shí)過(guò)的。