鐘廣春 〔天津市職業(yè)病防治院婦產(chǎn)科(工人醫(yī)院)，天津 300060〕

各種高危妊娠及各種母兒合并癥均有可能需要提前終止妊娠，從而增加了早產(chǎn)兒的發(fā)生率。而早產(chǎn)兒因胎肺不成熟極易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。ARDS是早產(chǎn)兒最常見的疾病，決定早產(chǎn)兒的生存率。因此，了解胎肺成熟度以決定終止妊娠合適時(shí)機(jī)，可以避免發(fā)生ARDS，提高早產(chǎn)兒的成活率。故找到預(yù)測(cè)胎肺成熟度的有效方法對(duì)臨床尤為重要。以下就胎肺成熟度的評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

1 羊水生化分析預(yù)測(cè)胎肺成熟度的方法

1.1 卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)測(cè)定:胎兒肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌可使肺泡表面張力減低的肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)，有助于預(yù)防發(fā)生ARDS。肺泡表面活性物質(zhì)的主要成分是磷脂，妊娠34周前卵磷脂與鞘磷脂含量相似，自妊娠35周開始卵磷脂迅速合成，到37周到達(dá)高峰，羊水中含量急劇增多，但鞘磷脂含量整個(gè)孕期無明顯變化，導(dǎo)致羊水中L/S比值不斷增高。測(cè)定L/S比值可以了解胎肺成熟度，判斷胎兒能否在體外成活。當(dāng)羊水中L/S比值≥2時(shí)，提示胎肺已成熟;L/S比值≤1.5時(shí)，提示胎肺還未成熟，ARDS約為73%，L/S比值在1.5～1.9為臨界值，新生兒約50%可能發(fā)生ARDS。多數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，L/S值預(yù)測(cè)胎肺成熟度敏感性好，特異性較差，許多預(yù)測(cè)胎肺不成熟的新生兒并未發(fā)生ARDS?；煊叙ひ旱难蛩梢越档蚅/S值，因胎糞中含有卵磷脂和鞘磷脂，故羊水中如混有血液、胎糞也會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。由于以上影響因素，羊水中很難準(zhǔn)確測(cè)出L/S值，從而影響了臨床判斷。因糖尿病孕婦的羊水中L/S比值達(dá)2.0時(shí)仍有較多新生兒發(fā)生ARDS，故≥3時(shí)表示胎肺成熟。

1.2 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol，PG)PG比卵磷脂晚幾周出現(xiàn)，是胎肺成熟的晚期標(biāo)志。PG能穩(wěn)定和催化肺泡表面活性物質(zhì)的活性，它極具特異性，在孕35周后突然出現(xiàn)，代表胎肺已成熟，并繼續(xù)生長直到足月。由于PG在血液和胎糞中不存在，當(dāng)標(biāo)本中混有血液或胎糞時(shí)不影響結(jié)果的穩(wěn)定性，故在不受污染物影響方面PG測(cè)定判斷胎肺成熟度優(yōu)于L/S比值法;糖尿病時(shí)，即使L/S≥2時(shí)而未出現(xiàn)PG時(shí)，胎肺仍未成熟。

1.3 羊水振蕩試驗(yàn):羊水中的PS既具有親水性又具有親脂性，在氣液面維持泡沫狀態(tài)，減小肺泡表面張力。在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺抽取羊水立即做羊水泡沫試驗(yàn)。取3只試管分別加入95%的乙醇1 ml，第一只試管加入羊水上清夜1 ml;第二只試管加入羊水上清夜0.75 ml和生理鹽水0.25 ml;第三只試管加入羊水上清液0.5 ml和生理鹽水0.5 ml。然后垂直強(qiáng)力震蕩15～20 s后靜置15 min觀察結(jié)果。3管液面均出現(xiàn)完整泡沫環(huán)為強(qiáng)陽性(+++)，表明胎肺已成熟;3管均無泡沫為陰性(－)，表明胎肺未成熟;介于變兩者之間為中間型(++或+)。1996年Anceschi等報(bào)道，羊水振蕩試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%。羊水振蕩試驗(yàn)方便易行，但判斷結(jié)果有主觀性。羊水中混血液或胎糞可致假陽性。目前多在臨床內(nèi)部篩查。

1.4 板層小體(LB)計(jì)數(shù):LB是肺泡Ⅱ型細(xì)胞胞質(zhì)中的結(jié)構(gòu)，是合成與儲(chǔ)存PS的場(chǎng)所，在羊水中可檢測(cè)出LB。羊水中的LB直接反映PS的含量，從而評(píng)估胎肺的成熟程度［1］。有學(xué)者報(bào)道［2－3］羊水LB數(shù)量隨孕周增加呈指數(shù)增長趨勢(shì)。標(biāo)本計(jì)數(shù)前應(yīng)充分混均，不需離心?；煊叙ひ旱臉?biāo)本棄用。胎糞對(duì)LB計(jì)數(shù)影響很小，當(dāng)標(biāo)本混有血液可使LB數(shù)下降。經(jīng)對(duì)比不同類型全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同類型計(jì)數(shù)儀檢測(cè)結(jié)果之間沒有很好的相關(guān)性。故各個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自己的數(shù)據(jù)作出判斷。Chapman等以＞35400/ul為成熟判定界值，敏感性為 100%、特異性為 67.6%，陰性預(yù)測(cè)值100%、陽性預(yù)測(cè)值36.8%。我國有研究者［4］以 LBC＜20000/μl作為判斷胎兒肺不成熟的臨界值，以LBC＞48000/ul作為判斷胎兒肺成熟的臨界值，均具有較高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值。多種研究顯示LB計(jì)數(shù)有與L/S相同或更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，該法簡(jiǎn)單快速，受污染物影響小，適合臨床應(yīng)用。

1.5 PS與白蛋白比例:通過熒光偏振法測(cè)定PS與白蛋白比例來判斷胎肺成熟，目前該法應(yīng)用較廣。原理:用特定的熒光染料或探針加入羊水中，這種染料既可與磷脂結(jié)合又可與內(nèi)生蛋白親和。探針與白蛋白結(jié)合時(shí)凈偏振值增高，當(dāng)探針與PS結(jié)合時(shí)凈偏振值降低。偏振值反映了PS與白蛋白的比例，與胎肺成熟度高度相關(guān)。1980年Russell和Tait用熒光偏振免疫分析儀(TDxFLM儀)，該法被稱作TDxFLMⅡ法。其界值＞55 mg/g為成熟，＜39 mg/g為不成熟。標(biāo)本中含血液可增加結(jié)果的數(shù)值，但不影響臨床結(jié)果的判斷。經(jīng)陰道留取標(biāo)本與羊膜腔穿刺標(biāo)本比，PS與白蛋白比例降低。1998年美國國家臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)(NACB)建議把TDxFLMⅡ法作為判斷胎肺成熟的常規(guī)檢測(cè)方法。

2 超聲檢查評(píng)估胎兒成熟度的方法

2.1 胎盤成熟度與胎肺成熟度:Torrance HL［5］、Kirwin SM［6］及張素萍［7］等研究表明，在正常情況下，胎盤成熟度與胎肺成熟度均隨著孕周的增加而平行發(fā)展，所以胎盤成熟對(duì)判斷胎肺成熟有參考價(jià)值。但胎盤的發(fā)育和成熟受多種因素的影響，妊高征、腎病、及胎兒發(fā)育遲緩可加速胎盤成熟;妊娠期糖尿病、母子Rh因子不合可延緩胎盤成熟，從而使胎肺成熟度與胎盤成熟度不同步。

2.2 灰階直方圖:它是一種在醫(yī)學(xué)超聲上廣泛應(yīng)用的圖像分析算法，它可提供組織灰度分布值。胎肺在發(fā)育過程中形成數(shù)個(gè)微囊結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)加上肺實(shí)質(zhì)形成了超聲圖中的強(qiáng)回聲。足月成熟胎肺為典型的強(qiáng)回聲，且與肝回聲強(qiáng)度的比值維持在穩(wěn)定的范圍，不成熟胎肺/肝比值明顯降低。研究認(rèn)為肺/肝回聲比值≤1.1為存在胎肺發(fā)育不良的臨界值，用該法判斷胎肺成熟與L/S比值有很好的相關(guān)性。所以胎肺/肝灰階直方圖比值可評(píng)估胎肺成熟度。目前其臨床應(yīng)用價(jià)值尚未得到廣泛認(rèn)可，且當(dāng)胎肝存在病變時(shí)此法將受到限制。

2.3 胎肺體積測(cè)量:胎肺體積百分位數(shù)對(duì)胎肺發(fā)育評(píng)估是有價(jià)值的。估測(cè)胎肺體積有多種方法［8］，可通過二維超聲測(cè)得肺臟各個(gè)徑線再用公式計(jì)算體積，Gerards［9］對(duì)比二維和三維超聲判斷胎肺發(fā)育，兩者有相同的敏感性，但特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值方面則三維超聲更優(yōu)。三維體積測(cè)量法早期用平面體積測(cè)量法［10］，本法準(zhǔn)確可重復(fù)，但復(fù)雜耗時(shí)且實(shí)用性低。近期多用三維超聲體積自動(dòng)測(cè)量技術(shù)(virtual organ computer aided analysis，VOCAL)，此法方便有效［11］，它用自動(dòng)測(cè)量程序得出胎肺體積，耗時(shí)3～5 min。國內(nèi)研究者肖珍［12］等認(rèn)為正常妊娠胎肺體積三維超聲測(cè)量值均與孕周高度相關(guān)。Ruano等［13］證實(shí)該法能較準(zhǔn)確的評(píng)估胎肺。胎肺體積越小，孕周越早，新生兒成活率越低［14］。有學(xué)者［15］用該法繪制了胎肺正常成長的體積曲線，它有助胎肺發(fā)育的評(píng)估，以其準(zhǔn)確性及可重復(fù)性被重視［16］。但三維超聲在判斷胎肺發(fā)育的應(yīng)用還在研究中，且三維超聲檢查費(fèi)貴，需要較高的操作技術(shù)，限制了其開展。

2.4 肺動(dòng)脈血流測(cè)定:因?yàn)樘シ蝺?nèi)無氣體的干擾，所以肺動(dòng)脈血流顯示容易。胎肺血供來源于肺動(dòng)脈，若來源于主動(dòng)脈，那么這部分肺產(chǎn)后無功能［17－18］。隨著胎肺的發(fā)育，其血管逐級(jí)分化，肺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RIPA)逐漸下降。在對(duì)胎肺發(fā)育不良患兒的尸檢中發(fā)現(xiàn)肺血管阻力升高及肺動(dòng)脈順應(yīng)性降低，所以肺血流阻力與胎肺的發(fā)育程度密切相關(guān)，故用RIPA評(píng)估胎肺成熟程度是可行的［19］。當(dāng)RIPA＜0.85時(shí)胎肺已成熟，而此值在0.85以上提示臨床應(yīng)及早干預(yù)以避免不良事件的發(fā)生。胎位、母體狀態(tài)及儀器設(shè)備等因素會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。

隨著各種方法的改進(jìn)，快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、客觀、對(duì)成熟敏感、對(duì)不成熟有特異性是胎肺成熟度檢測(cè)的要求。超聲方便快捷，無損傷可重復(fù)，其重點(diǎn)在結(jié)構(gòu)，但結(jié)構(gòu)正常并不能說明胎肺發(fā)育已成熟，故羊水生化檢測(cè)也有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。必須兩者結(jié)合才能準(zhǔn)確地判斷，避免單項(xiàng)檢測(cè)方法的局限性。各醫(yī)院可根據(jù)自身設(shè)備條件和患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)的檢測(cè)手段，從而為圍產(chǎn)期保健提供更科學(xué)的參考。

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