★ 嚴(yán)景妍彭莉莉王德才（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)202級博士研究生 廣州 50405；2.江西中醫(yī)學(xué)院南昌 0006；.山東省陽谷縣食品藥品監(jiān)督管理局 陽谷 25200）

1992年修改制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將慢性乙型肝炎分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛5型；并于2001年南寧全國中醫(yī)肝膽病學(xué)術(shù)會議上刪除了脾腎陽虛型。增加了正虛邪留型。但有關(guān)研究證實大多數(shù)患者表現(xiàn)為肝郁脾虛證[1]，此為根本，它證多由此變生發(fā)展而來。逍遙散疏肝健脾，養(yǎng)血柔肝，被廣泛的應(yīng)用于慢性乙型肝炎的治療，它還可有效的預(yù)防和緩解肝纖維化，并對乙肝患者普遍存在的長期負(fù)面情緒具有調(diào)節(jié)作用，對慢性乙型肝炎的治療體現(xiàn)了典型的中醫(yī)治病整體觀特征，值得研究?，F(xiàn)將近年有關(guān)逍遙散治療慢性乙型肝炎研究總結(jié)如下。

1 慢性乙型肝炎病因、病機(jī)

乙型肝炎病毒（HBV）是1963年Blumberg第一次在澳大利亞土著身上發(fā)現(xiàn)的，因此我國古代并沒有確切的慢性乙型肝炎（CHB）的病名及病因、病機(jī)和治療記載，但根據(jù)CHB的不同的癥狀體征慢性乙型肝炎可部分歸為中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)專家、學(xué)者在實踐中探索，在古籍中尋找，對于慢性乙型肝炎的病因、病機(jī)，形成了不少行之有效的理論成果。

華氏認(rèn)為：濕熱毒邪是乙肝發(fā)生發(fā)展的始動因素；脾運(yùn)不健是慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)；肝絡(luò)瘀阻是病變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)；肝腎虧虛是病變發(fā)展的必然結(jié)果[2]。賀氏認(rèn)為：乙肝的病因病機(jī)及病理過程可概括為正虛邪侵，邪戀正虛，以肝郁脾虛為本，肝膽濕熱為標(biāo)[3]。吳氏認(rèn)為：慢性乙肝病理過程主要為正虛邪戀，病變在肝，影響到脾，終必及腎。認(rèn)為肝屬木藏血，腎屬水藏精，肝木賴腎水之滋涵。慢性乙肝久病見子盜母氣，而肝病及腎，損及腎臟。腎虛與慢性乙肝的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是慢性乙肝病程遷延的重要因素[4]。

總結(jié)諸醫(yī)家的觀點(diǎn)，慢性乙型肝炎的病因病機(jī)大體可概括為：正虛邪侵，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于肝，致肝郁脾虛，久必及腎，整個病程濕熱毒瘀相互膠結(jié)，病情纏綿難愈。本病發(fā)病病因復(fù)雜有外感濕熱邪毒，七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，勞欲過度，但根本原因為正氣虧虛，《素問?評熱病論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干……正氣稍衰者，觸之即病。”正氣虛弱，邪氣乘虛侵入而發(fā)病，而對于慢性乙型肝炎，正氣虧虛又主要表現(xiàn)為肝脾損傷。肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，濕熱邪毒入侵滯留于肝臟，影響肝的疏泄功能，肝郁氣滯，以致出現(xiàn)兩脅隱隱作痛，胸悶、精神抑郁等癥狀?！吧系媚径_(dá)”，木氣條達(dá)，則脾升胃降，納化有常，中焦健運(yùn)，氣血和調(diào)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)五行學(xué)說，肝屬木，脾屬土，木克土，肝病則及脾，肝郁則脾虛。脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，影響氣血生化，故臨床多見脘腹脹滿、氣短乏力，面色不華等。此外，肝病伐脾，則脾失健運(yùn)，生濕化熱，肝中濕熱更甚，致疏泄不利，進(jìn)一步加重肝郁之證。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久則正氣不足，累及于腎，腎失蒸化，出現(xiàn)腎虛之證，但究其根本，乃肝郁脾虛發(fā)展而來，據(jù)有關(guān)臨床研究，慢性乙型肝炎肝郁脾虛一證，具有持續(xù)性，發(fā)生極為廣泛的特點(diǎn)，故肝郁脾虛當(dāng)為慢性乙型肝炎發(fā)病的基本病機(jī)[5]。

2 逍遙散溯源

陳修園等認(rèn)為逍遙散乃是由漢?張機(jī)所著《傷寒論》和解少陽、疏肝解郁名方小柴胡湯（柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗）化裁而出，他在《女科要旨?調(diào)經(jīng)門》提到“逍遙散”時說：“女子善懷，每多憂郁，此方解肝郁也，而諸邪無不兼治。趙養(yǎng)葵謂五郁皆屬肝也。方從小柴胡湯套出?！倍毡竞吞飽|郭氏在《蕉悾方意解》，說到逍遙散時也說：“此方為小柴胡湯的變方?！睖厥系热苏J(rèn)為逍遙散由《金匱要略》疏肝解郁、調(diào)和肝脾祖方四逆散（甘草、枳實、柴胡、芍藥）及疏肝養(yǎng)血、健脾怯濕之名方當(dāng)歸芍藥散（當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎）變化而來，李氏等人認(rèn)為逍遙散是由唐代孫思邈《備急千金要方》及北宋《太平圣惠方》廣為應(yīng)用于婦科疾病的有效方劑調(diào)中湯（白芍藥、炙甘草、白術(shù)、柴胡、烏梅、續(xù)斷、當(dāng)歸、川芎、生姜、枳實、生李根白皮、厚樸）直接加減而成[6]，但可以肯定的是逍遙散是由系列疏肝、健脾、養(yǎng)血方藥經(jīng)過近兩千年的臨床運(yùn)用不斷演化總結(jié)而來的，是經(jīng)過無數(shù)次的實踐證實有顯著療效的妙方。

3 逍遙散方解

千古名方逍遙散首載于宋元豐年間陳師文等編的《太平惠民和劑局方?卷之九?治婦人諸疾》，“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相博。月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，營衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。方藥：甘草微炙赤半兩，當(dāng)歸去苗微炒，茯苓去皮白者，芍藥白、白術(shù)、柴胡去苗各一兩。右為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去渣熱服，不拘時候?！?/p>

清?吳謙等編的《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷4曰：“趙羽皇曰：‘五臟苦欲補(bǔ)瀉云：肝苦急，急食甘以緩之。蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。故發(fā)于上則頭眩耳鳴，而或為目赤；發(fā)于中則胸滿脅痛，而或作吞酸；發(fā)于下則少步腹疼疝，而或溲溺不利；發(fā)于外則寒熱往來，似瘧非瘧。凡此諸癥，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁；陰血少，則肝不滋而枯。方用白術(shù)、茯苓者，助土德以升木也；當(dāng)歸、芍藥者，益榮血以養(yǎng)肝也；薄荷解熱，甘草和中。獨(dú)柴胡一味，一以為厥陰之報使，一以升發(fā)諸陽。經(jīng)云：木郁則達(dá)之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。若內(nèi)熱、外熱盛者，加丹皮解肌熱，炒梔清內(nèi)熱，此加味逍遙散之義也?！?/p>

柴胡疏肝解郁，為君藥；芍藥滋陰柔肝、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，二者相合養(yǎng)肝體以助肝用，為臣藥；柴得歸、芍之柔，疏肝不致太過，二者得柴之疏，養(yǎng)肝而不致呆滯，可謂柔疏相濟(jì)，動靜結(jié)合，體用兼顧。再加白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；燒生姜溫胃和中，薄荷可助柴胡疏肝而散郁熱。諸藥相配，疏養(yǎng)并施，共奏疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功。

運(yùn)用本方治療慢性乙型肝炎可有效的扶正祛邪，臨床應(yīng)用還可在本方基礎(chǔ)上加白花蛇舌草、葉下珠、半枝蓮、虎杖等加強(qiáng)清熱祛濕作用；黃疸再加五味子、茵陳、大黃、梔子等；如患者至肝腎陰虛的極重階段則不宜加攻伐之品，應(yīng)加用滋陰柔肝、補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥，去柴胡、生姜、薄荷加黨參、黃芪、太子參、北沙參、麥冬、五味子、益母草等。總之臨床隨癥化裁，療效顯著。

4 逍遙散治療慢性乙型肝炎臨床研究

大量臨床觀察證實逍遙散對慢性乙型肝炎有顯著療效。孫氏運(yùn)用逍遙散治療肝郁脾虛型慢性乙型肝炎60例，治療觀察發(fā)現(xiàn)逍遙散加減方可有效改善中醫(yī)證候、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、恢復(fù)肝功能、提高抗病毒的應(yīng)答率[7]。查氏逍遙散加減治療慢性乙型肝炎105例，治療2-3個月后發(fā)現(xiàn)總有效率為89.5%，這些有效患者癥狀改善，轉(zhuǎn)氨酶下降，血清學(xué)指標(biāo)改善，甚至少部分各項指標(biāo)正常[8]。王氏運(yùn)用復(fù)方逍遙散配合豬苓多糖治療慢性乙型肝炎60例總有效率88.3%，療效顯著[9]。郭氏運(yùn)用逍遙散加味顆粒聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)逍遙散加味顆?？擅黠@減少干擾素引起的情緒異常及白細(xì)胞、血小板下降等副作用的出現(xiàn)率，提高患者耐受性，同時增強(qiáng)干擾素的抗病毒的生化學(xué)應(yīng)答，明顯降低ALT，提高ALT的復(fù)常率，減輕肝細(xì)胞炎癥，還可明顯改善慢性乙型肝炎患者血清免疫球蛋白水平，從而調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫達(dá)到抗病毒的功效[10]。任氏運(yùn)用逍遙散加減治療肝纖維化43例發(fā)現(xiàn)逍遙散抗肝纖維化較之西藥有顯著優(yōu)勢[11]。洪氏運(yùn)用逍遙散加減方治療慢性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)逍遙散加減可以有效的減輕慢性乙肝患者的軀體癥狀，改善慢性乙肝患者的心理健康水平，對慢性乙型肝炎患者具有身心整體治療的作用[12]。

這些臨床研究報道說明逍遙散契合慢性乙型肝炎的基本病因、病機(jī)，疏肝健脾法治療慢性乙型肝炎是慢性乙型肝炎的有效治療方法之一。

5 逍遙散治療慢性乙型肝炎基礎(chǔ)研究

逍遙散能使血清轉(zhuǎn)氨酶降低，減輕肝細(xì)胞之變性、壞死，抑制炎細(xì)胞浸潤，具有顯著的保肝作用，同時本方能使肝內(nèi)膠原蛋白含量明顯降低，從而防治肝硬化。經(jīng)實驗研究，自由基介導(dǎo)多種肝損傷，逍遙散可凈化自由基，減少體內(nèi)自由基濃度，使自由基氧化作用降低，促進(jìn)機(jī)體抗氧化防御體系的功能提高或恢復(fù)，加速紅細(xì)胞的代謝，避免自由基及其產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)積聚破壞線粒體，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，從而達(dá)到保護(hù)肝功能的作用[13]。

對于大多慢性乙型肝炎患者來說，不僅外邪入侵是致病因素，而且病情纏綿難愈，久病致郁，導(dǎo)致長期處于負(fù)面情緒下，加重病情，在臨床上多表現(xiàn)為：焦慮、抑郁、恐懼、人際關(guān)系敏感、敵對、孤獨(dú)感。軀體癥狀有：肝區(qū)偶然不適或疼痛、精神不振、失眠多夢、頭昏、頭痛、乏力、高血壓、胃腸功能紊亂等，這些癥狀屬中醫(yī)學(xué)的“郁證”范疇，類似于現(xiàn)代的精神類疾病“抑郁癥”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少與情緒低落相關(guān)，這類神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NA）及5-羥色胺（5-HT），有關(guān)研究表明逍遙散能選擇性的影響腦中紋狀體和下丘腦多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NA）的含量及代謝，本方還可以抑制由于反復(fù)心理應(yīng)激負(fù)荷所誘發(fā)的海馬、杏仁體、膈區(qū)部位5-羥色胺（5-HT）的代謝循環(huán)亢進(jìn)，提高郁證患者的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，改善患者情緒[12]。

此外逍遙散能使血漿6-keto-PGFh明顯升高，TXB2明顯降低，肝微區(qū)、胃微區(qū)細(xì)胞灌注量顯著升高，因此對慢性乙型肝炎導(dǎo)致或誘發(fā)的血瘀傾向有防治作用。逍遙散還可以明顯地拮抗應(yīng)激下的免疫抑制狀態(tài)，有效地恢復(fù)和保護(hù)應(yīng)激動物的免疫功能[13]。

因此逍遙散可通過多方面的作用調(diào)節(jié)機(jī)體功能達(dá)到治療慢性乙型肝炎的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治病的整體觀思想。

6 展望

逍遙散治療慢性乙型肝炎中醫(yī)理論明確，驗之臨床療效顯著，但應(yīng)用于臨床還應(yīng)根據(jù)臨床癥狀隨證加減應(yīng)用，靈活辯證使用方藥才符合中醫(yī)辨證論治的治病原則和病情變化發(fā)展的客觀規(guī)律，才能為不同的個體提供最有效的治療。針對該方的基礎(chǔ)研究尚較薄弱，研究水平仍是最基本的整體動物研究水平，即仍以實驗動物的血清、尿液生化指標(biāo)的改變或簡單的組織病理學(xué)改變?yōu)檠芯繉ο螅瑢﹀羞b散抗病毒治療機(jī)理的研究尚是空白，對于逍遙散治療慢性乙型肝炎的有效成分和有效部位的研究未見報道，因此基礎(chǔ)研究有待進(jìn)一步挖掘，以探明逍遙散治療慢性乙型肝炎的藥理作用和個體差異，以研究出更加高效的治療藥物。

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