★ 黃琳張慧吳敏（1.江西中醫(yī)學(xué)院010級(jí)碩士研究生 南昌 330006；.江西省中醫(yī)院 南昌330006）

糖尿病腎病是臨床多見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者晚期死亡的主要原因。按其主要的臨床表現(xiàn)（蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭、貧血等），中醫(yī)隸屬于“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“尿濁”、“關(guān)格”等范疇。隨著糖尿病患病率的增高，糖尿病腎病的發(fā)生也在增加，很多中醫(yī)學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)、辯證論治、遣方用藥進(jìn)行了較為深入的研究，取得了可喜的成績(jī)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

在中國(guó)古代醫(yī)書中并無(wú)明確的糖尿病腎病這一疾病名稱，一般認(rèn)為其出現(xiàn)在消渴疾病后期，臨床表現(xiàn)與古籍中所說(shuō)的“腎消尿濁”、“水腫吐逆”相似，繼而將糖尿病腎病歸屬消渴并發(fā)癥之一。而對(duì)其病因病機(jī)，經(jīng)大量研究，目前主要認(rèn)為有以下幾個(gè)。

1.1 脾腎虧虛是糖尿病腎病的發(fā)生的根本

《靈樞》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”，栗氏[1]認(rèn)為“先天稟賦不足，臟腑柔弱”是糖尿病腎病的內(nèi)在因素。五臟之中，腎為先天之本，主封藏，腎中精氣虧虛，陰精不能滋潤(rùn)濡養(yǎng)其他臟腑，遂出現(xiàn)口燥作渴，精微下泄。而長(zhǎng)期久病或者勞傷過(guò)度，導(dǎo)致脾胃功能受損，后天之精化生不足，加之先天之精匱乏，導(dǎo)致腎失封藏，精微下泄，濕濁、痰濁等病理產(chǎn)物進(jìn)而產(chǎn)生，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生。張氏[2]認(rèn)為消渴日久，脾腎衰敗，先天之精不足，后天氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)諸臟，是以出現(xiàn)尿濁、水腫等癥狀，而其中則以腎虛為根本。

1.2 氣陰兩虛是疾病進(jìn)展全過(guò)程的關(guān)鍵

陰虛燥熱，熱耗陰傷，化氣不足，虛火灼氣，繼而氣耗更多，進(jìn)而氣陰兩虛，氣陰虧虛則導(dǎo)致腎失固攝，精微下泄。栗氏[1]認(rèn)為糖尿病腎病是按陰虛-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛的發(fā)病機(jī)制發(fā)展的，而其中疾病全程關(guān)鍵是氣陰兩虛，疾病發(fā)展預(yù)后如何關(guān)鍵在于氣陰兩虛有無(wú)得到糾正。曹氏[3]認(rèn)為氣陰兩虛是糖尿病腎病的基本病機(jī)，因氣陰兩虛日久而導(dǎo)致血行不暢，產(chǎn)生淤血阻絡(luò)，臨床主要表現(xiàn)為腰背酸痛，疲倦無(wú)力，或水腫，納少或脘脹，面色黧黑或晦暗，腰部刺痛以夜間甚，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)或細(xì)澀。

1.3 瘀血、痰濕、毒邪是糖尿病腎病發(fā)展的產(chǎn)物和進(jìn)展的內(nèi)因

糖尿病腎病日久，氣血陰陽(yáng)虛損及臟腑功能失調(diào)，可導(dǎo)致痰濕、瘀血、毒邪的產(chǎn)生，上物產(chǎn)生后往往互相積聚，進(jìn)而加重了疾病的進(jìn)展。遠(yuǎn)氏[4]認(rèn)為消渴后期因病情進(jìn)一步發(fā)展，往往導(dǎo)致脾腎氣虛、陰陽(yáng)俱虛、血虛、氣虛等變化，漸至血行不暢，因虛治愈，瘀由虛生，瘀阻腎絡(luò)，導(dǎo)致諸癥發(fā)生。董氏[5]認(rèn)為消渴患者因體質(zhì)因素、飲食不節(jié)、過(guò)度安逸等導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰濕產(chǎn)生后導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，水濕泛溢肌膚水腫則成糖尿病腎病。劉氏等[6]認(rèn)為消渴日久，臟腑功能和氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血逆亂、水津失常，出現(xiàn)氣滯、痰瘀、濕阻、水停等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，日久化成邪毒，毒邪損傷腎絡(luò)導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。

目前普遍認(rèn)為糖尿病腎病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣陰兩虛，涉及脾、腎、肝等臟虧虛，標(biāo)實(shí)多為痰濕、血瘀、邪毒阻滯。本病以虛為主是其根本，痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物均由虛所致，而痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物又成為促進(jìn)病情進(jìn)展之因。同時(shí)因本病纏綿難愈，日久陰傷及陽(yáng)，最終導(dǎo)致疾病后期脾腎陽(yáng)虛抑或陰陽(yáng)俱虛。

2 治療

2.1 辨證選方

辨證論治為中醫(yī)特色，遠(yuǎn)氏[4]認(rèn)為淤血是糖尿病腎病病程中因虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，亦為加重糖尿病腎病之消渴的病理因素。而瘀亦需分治，氣虛血瘀型多采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪，桃仁，紅花，赤芍，川芎，當(dāng)歸，地龍，澤蘭，益母草）；氣滯血瘀型選用桃紅四物湯加減（桃仁，紅花，當(dāng)歸，熟地，赤芍，川芎，益母草，丹參，水蛭，雞血藤）；水瘀互結(jié)者，選用桂枝茯苓丸合五苓散加減（桂枝，茯苓，赤芍，桃仁，丹參，白術(shù)，車前子，澤瀉，當(dāng)歸，陳皮，益母草）；腎虛血瘀者，方選六味地黃丸加減（熟地，山藥，茯苓，丹皮，當(dāng)歸，川芎，丹參，枸杞子，山茱萸，益母草），如此辨證，屢獲良效。賈氏[7]將糖尿病腎病大致分為脾腎氣陰兩虛型、肝腎氣陰兩虛型、脾腎陽(yáng)虛水泛型、痰阻血瘀型、熱毒蘊(yùn)結(jié)型等5種證型，對(duì)于脾腎氣兩虛型予以益氣養(yǎng)血、滋陰扶陽(yáng)、活血通絡(luò)之方治之，肝腎氣陰兩虛者給予滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血之方，脾腎陽(yáng)虛水泛者，方選真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯加減以溫腎散寒、健脾利水。痰阻血瘀型選用桃紅四物湯合二陳湯加減以活血化瘀、化痰通絡(luò)。熱毒蘊(yùn)結(jié)型選用五味消毒飲加減以清熱解毒。張氏[8]主張從糖尿病腎病分期來(lái)辨證分型，根據(jù)各期病人的主要癥候、舌脈象進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，認(rèn)為糖尿病腎?、衿诩阿蚱诨颊咧饕憩F(xiàn)為煩渴多飲、多食善饑、形體消瘦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，辨證當(dāng)為燥熱陰虛型，治宜養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥為法，方選白虎人參湯加減；微量蛋白尿期主要以氣陰兩虛型為主，表現(xiàn)為口干舌燥、消瘦乏力、尿頻清長(zhǎng)、腰膝酸軟、舌質(zhì)黯淡瘦少苔、脈細(xì)數(shù)，治宜養(yǎng)陰益氣，方選六味地黃丸加減；而臨床糖尿病期多見(jiàn)小便頻數(shù)清長(zhǎng)、或尿濁如脂膏、或少尿、面色?白或浮腫、舌質(zhì)淡胖苔白黃相間、脈細(xì)滑，多屬陽(yáng)虛濕濁瘀阻型，治宜滋腎助陽(yáng)，降濁化瘀。劉氏[9]認(rèn)為早期糖尿病辨證上主要分為三型：氣陰兩虛、肝腎不足，脾腎兩虧、淤血阻絡(luò)，陽(yáng)虛水瘀、水氣凌心，治療上分別以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)，溫腎健脾、活血利水治之。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方治療

一些學(xué)者總結(jié)糖尿病腎病的常見(jiàn)病機(jī)，在此基礎(chǔ)上，自擬中藥方劑通治糖尿病腎病，亦取得了不錯(cuò)的療效。張氏等[10]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為糖尿病腎病患者臨床證型多表現(xiàn)為陰虛熱盛和濕熱困脾同時(shí)存在，在西醫(yī)的降糖降壓等基礎(chǔ)治療上聯(lián)合自擬的清化消腫方（生大黃，山梔子，茵陳，生地，知母，茯苓，益母草，大腹皮，）隨證加減，氣陰兩傷加太子參；伴有瘀血者加丹參；水腫明顯者加車前子；食欲不振者加砂仁，與西醫(yī)基礎(chǔ)治療患者對(duì)比，顯示其在減少尿蛋白、改善腎功能有效果佳。邵氏[11]等認(rèn)為糖尿病腎病是糖尿病日久發(fā)展而來(lái)，認(rèn)為基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虛損為本，瘀血阻滯為標(biāo)．而瘀血?jiǎng)t貫穿糖尿病腎病的始終。治療上采用健脾益腎化瘀法，自擬健脾益腎化瘀中藥湯劑（黃芪，黨參，白術(shù)，淮山藥，茯苓，豬苓，枳殼，郁金，生大黃，金櫻子，山萸肉），腰酸怕冷明顯者，加狗脊、巴戟天、菟絲子；水腫明顯者，加茯苓皮、益母草、車前子；納少腹脹者，加砂仁、雞內(nèi)金等。治療87例糖尿病腎?、?lV期患者，總有效率達(dá)86.2%。王氏等[12]自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯（生黃芪，熟地黃，丹參，芡實(shí)，金櫻子，知母，黃柏，赤芍藥，淮山藥，山茱萸，酒大黃，水蛭），納差、腹脹加陳皮、焦神曲；惡心、嘔吐加竹茹、砂仁；伴水腫者加茯苓、豬苓、車前子；伴心悸、胸悶者加瓜萎、薤白，治療早期糖尿病腎病30例，總有效率83.3%。

2.3 中成藥及中藥注射液

唐氏[13]經(jīng)臨床觀察研究認(rèn)為百令膠囊能有效減少糖尿病腎病患者尿蛋白的排泄，改善腎臟循環(huán)，減輕腎臟損害及改善免疫調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而促進(jìn)腎小管功能恢復(fù)的作用。中藥川芎提取合成物川芎素有雙重保護(hù)血管內(nèi)皮作用，從而抑制血小板聚集及血栓的形成，能夠有效減少尿蛋白，降低腎小球損害，干預(yù)早期糖尿病腎病的進(jìn)展，延緩腎功能損傷[14]。左氏等[15-16]在臨床治療中應(yīng)用黃芪注射液聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病，均取得良好的療效。

2.4 中藥灌腸

郭氏等[17]治療糖尿病腎病腎功能不全，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用以大黃為主的中藥灌腸治療，常用藥物有大黃、煅牡蠣、蒲公英等，連續(xù)灌腸1月后，結(jié)果顯示以大黃為主的中藥灌腸能明顯的降低SCr、BUN、UTP和改善腎功能，延緩慢性腎功能的進(jìn)展，改善糖尿病腎病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，并且價(jià)格低廉，能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 結(jié)語(yǔ)

上述資料顯示，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病具有其獨(dú)特作用。在糖尿病腎病治療中，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治的作用，可補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、化痰祛濕等，通過(guò)這些治則治法，有效消除尿蛋白，減緩腎功能的損害，并且毒副作用小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。但是從檢索的研究文獻(xiàn)看，仍存在著一些問(wèn)題，如辯證分型多種多樣，無(wú)統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，少有大樣本臨床研究，較難進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，且缺乏遠(yuǎn)期療效觀察及評(píng)估，較少進(jìn)行治療機(jī)制及藥理作用環(huán)節(jié)的深入研究。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有很大優(yōu)勢(shì)，目前應(yīng)就上述幾點(diǎn)，進(jìn)行深入研究，并不斷發(fā)掘更好的治療理念和方藥，進(jìn)行大樣本病例的評(píng)定和分析，提高中醫(yī)藥在本病治療中的科學(xué)水平，以期達(dá)到更好的療效，減輕糖尿病腎病患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。

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