潘勝珂 姚培芬 李華芳

充足的睡眠、均衡的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，是國際社會(huì)公認(rèn)的三項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)。睡眠是人類不可缺少的生命活動(dòng)。睡眠占人一生中大約1/3的時(shí)間。睡眠與人們的生理和心理功能密切相關(guān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活節(jié)奏日益加快，失眠問題逐漸突顯出來，臨床患者反映主要表現(xiàn)在入睡或睡眠維持困難，是睡眠質(zhì)量及數(shù)量達(dá)不到正常需求的一種主觀感覺。失眠的診斷不僅依賴于主觀評(píng)價(jià)，也需要客觀監(jiān)測指標(biāo)—多導(dǎo)睡眠腦電圖(Polysomnography，PSG)，作為失眠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，將更有助于臨床診斷、治療效果評(píng)定以及病理生理機(jī)制探究。

1 失眠問題現(xiàn)狀

失眠癥主要有四大診斷標(biāo)準(zhǔn)—美國睡眠醫(yī)學(xué)研究院(AASM)制定ICSD，美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-IV)，國際疾病分類第10版(ICD-10)和中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)。DSM-IV原發(fā)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差;(2)這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上;(3)日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果;(4)睡眠的質(zhì)和/或量的不足引起患者明顯的苦惱或影響其社會(huì)及職業(yè)功能。排除軀體疾病或精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠［1］。

持續(xù)失眠常使人沮喪、焦躁，是心境障礙的一個(gè)危險(xiǎn)因子和先兆，在普遍人群中有較高的發(fā)病率，是酗酒和濫用藥物、抑郁癥、焦慮癥的高危因素［2］，已成為全球共同關(guān)注的社會(huì)健康問題。流行病學(xué)研究，由于國際上定義失眠癥的標(biāo)準(zhǔn)不同，其患病率8% ～40%不等。如果以在任何時(shí)間出現(xiàn)的入睡困難，難以維持睡眠，清晨覺醒和/或無恢復(fù)性睡眠等失眠癥狀，有20%～30%的人口存在［3，4］。采用DSM-IV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠的患病率約為 20%［5］。2012年英國睡眠調(diào)查(GBSS)［6］結(jié)果顯示:約有50%的公民可能存在失眠問題，影響到了日間功能，其中精力和情緒方面最為突出。失眠伴有心境障礙的研究組合更容易損害日間功能，患病年齡和損害程度呈負(fù)相關(guān)。

2 多導(dǎo)睡眠腦電圖監(jiān)測

目前關(guān)于失眠癥的診斷項(xiàng)目較多，其中PSG監(jiān)測被認(rèn)為是評(píng)估睡眠狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，已成為睡眠醫(yī)學(xué)研究極其重要的、不可替代的工具。它屬于自發(fā)腦電技術(shù)，反映腦功能狀態(tài)指標(biāo)，反映了與復(fù)雜行為和精神病理癥狀相關(guān)的遺傳學(xué)特征，具有生物標(biāo)志的屬性［7］。

2.1 監(jiān)測條件

2.1.1 實(shí)驗(yàn)室條件 為無干擾的單人屏蔽睡眠室(遮光、隔音、室溫18～22℃、濕度50% ～70%、鋪地毯)及單獨(dú)描記間，連續(xù)同步記錄夜間5～9 h的生理參數(shù)。

2.1.2 睡眠描記技術(shù)［8］包括(1)腦電圖(EEG)、眼動(dòng)圖(EOG)、肌電圖(EMG)，監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)方式獲取心電圖(ECG);(2)鼾聲;(3)鼻氣流;(4)胸腹運(yùn)動(dòng);(5)血氧飽和度;(6)體位及肢體活動(dòng)。

2.2 監(jiān)測指標(biāo) 1968年Rechtschaffen和Kales制定《人類睡眠階段標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語、技術(shù)及劃分系統(tǒng)手冊》，簡稱R＆K標(biāo)準(zhǔn)，成為了臨床睡眠醫(yī)學(xué)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)［9］。2007年AASM協(xié)會(huì)綜合了睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)(R＆K)和呼吸紊亂監(jiān)測分析標(biāo)準(zhǔn)［10］，制定出新標(biāo)準(zhǔn)，得到了美國和歐洲大部分睡眠中心的支持，我國也已采用該標(biāo)準(zhǔn)。

睡眠指標(biāo)分為三部分，睡眠進(jìn)程、睡眠結(jié)構(gòu)、REM測量值。(1)睡眠進(jìn)程:總記錄時(shí)間(TRT)為從受試者關(guān)燈開始記錄至開燈終止記錄所需時(shí)間;睡眠潛伏期(SL)為熄燈至S1出現(xiàn)的時(shí)間。醒起時(shí)間(EMAT)為最后覺醒至起床所花時(shí)間。醒覺時(shí)間(ATA)為睡眠開始至最后覺醒前的覺醒時(shí)間。運(yùn)動(dòng)覺醒時(shí)間(MAT)為睡眠開始至最后覺醒前之間由于軀體運(yùn)動(dòng)所致不完全覺醒的時(shí)間。醒覺次數(shù)(AT)為整個(gè)睡眠覺醒次數(shù)累計(jì)和。實(shí)際睡眠總時(shí)間(TSA)為入睡至最后覺醒時(shí)間減去期間覺醒的時(shí)間。覺醒睡眠比(A/TSA)為覺醒時(shí)間與睡眠總時(shí)間之比。睡眠效率(SE)為睡眠總時(shí)間與總記錄時(shí)間之比。睡眠維持率(SMT)為睡眠總時(shí)間與入睡至最后覺醒時(shí)間之比。(2)睡眠結(jié)構(gòu):睡眠各階段占整個(gè)睡眠時(shí)間的百分比，即N1%、N2%、N3%，REM%。(3)REM測量值:REM睡眠潛伏期(RL)為入睡至第一個(gè)REM出現(xiàn)之間的時(shí)間。成人通常70～90 min。REM睡眠次數(shù)(NRP)為整夜REM周期出現(xiàn)的數(shù)目，正常4～5次。REM強(qiáng)度(RI)為REM活動(dòng)度/睡眠總時(shí)間。REM密度(RD)為REM活動(dòng)度/REM時(shí)間，正常50%～90%。REM睡眠時(shí)間(RT)，為整夜REM所占時(shí)間，正常為20% ～25%。

3 PSG應(yīng)用及相關(guān)分析

3.1 失眼癥PSG監(jiān)測結(jié)果 慢性失眠患者由于警覺性和淺睡比例較高，常判斷不清入睡與覺醒的界限，表現(xiàn)為對(duì)失眠的嚴(yán)重程度常有夸大，但PSG監(jiān)測指標(biāo)并沒有那么嚴(yán)重，日間功能受損狀況與患者所述的睡眠缺失程度不成比例，有過分估計(jì)自己失眠的特點(diǎn)［11］，可能與其心理素質(zhì)有關(guān)，較多地對(duì)睡眠的不合理信念、夜間焦慮等問題［12］，這有必要借助PSG監(jiān)測來診斷。(1)睡眠進(jìn)程:和正常人群相比，睡眠總時(shí)間TST減少，覺醒次數(shù)(AN)、睡眠潛伏期(SL)、覺醒總時(shí)間(AT)增加。睡眠啟動(dòng)和整晚的多導(dǎo)腦電圖中beta、gamma波增多，預(yù)示著自主神經(jīng)系統(tǒng)的高覺醒態(tài)，是導(dǎo)致慢性失眠的重要因素之一［13］。覺醒次數(shù)的增多，干擾了睡眠周期的正常轉(zhuǎn)換(REM常被剝奪)，引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。臨床上，主觀睡眠潛伏期較監(jiān)測值明顯延長，與患者的焦慮水平呈正相關(guān)，提示焦慮癥狀在主客觀睡眠質(zhì)量差異中起到關(guān)鍵的作用［14］。(2)睡眠結(jié)構(gòu):失眠癥患者睡眠結(jié)構(gòu)比例失衡，S1階段多、慢波睡眠(SWS)減少，而S2階段睡眠無改變，REM減少，表明原發(fā)性失眠患者深睡眠減少，相對(duì)地淺睡眠增多，更趨向于認(rèn)為自己處于覺醒之中。從而高估睡眠潛伏期和覺醒時(shí)間，低估睡眠時(shí)間。原發(fā)性失眠患者對(duì)總睡眠時(shí)間的主、客觀評(píng)估存在差異［15］，用睡眠知覺(%)=主觀睡眠時(shí)間/客觀睡眠時(shí)間×100%，來鑒別主觀性失眠和客觀性失眠。原因可能是由于在NREM的N2期beta、sigma波的頻率增加，提示存在睡眠過程中皮層高覺醒和保護(hù)機(jī)制，可以用來出現(xiàn)未恢復(fù)性(主觀)失眠的原因［16］。(3)REM測量值:失眠癥患者REM潛伏期延長，REM睡眠時(shí)間延長，REM睡眠次數(shù)(NRP)少，REM強(qiáng)度(RI)及REM密度(RD)降低，睡眠效率明顯降低，兩組間差異有顯著性差異。REM睡眠量少及REM活動(dòng)度低，常導(dǎo)致對(duì)整個(gè)睡眠狀態(tài)主觀評(píng)估上的不滿意。伴有抑郁情緒的失眠癥患者PSG顯示:以REM活躍為特征，慢波睡眠(SWS)減少，快波睡眠位相前移和數(shù)量增加，第一次REM啟動(dòng)潛伏期縮短，REM期數(shù)增多。REM睡眠的數(shù)量、強(qiáng)度和密度均有所增加，這可以用來幫助鑒別原發(fā)性失眠癥和抑郁癥所伴發(fā)的抑郁癥狀。

原發(fā)性失眠癥患者存在睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)各參數(shù)的改變，在睡眠進(jìn)程、睡眠結(jié)構(gòu)和REM測量值各方面與正常人對(duì)比均有顯著性差異。睡眠結(jié)構(gòu)比例失衡的生物學(xué)特征性改變，提示除心理治療外還應(yīng)結(jié)合藥物治療以矯正睡眠參數(shù)的異常，幫助恢復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)。

3.2 循環(huán)交替模式(Cyclic alternating pattern，CAP)分析 循環(huán)交替模式CAP是在PSG的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，它存在于正常睡眠，反映了睡眠的微觀結(jié)構(gòu)［17］，在非快動(dòng)跟睡眠期NREM以不超過60 s間隔周期性出現(xiàn)，明顯突出于背景的短暫性腦電事件發(fā)放為特點(diǎn)，意味著睡眠不穩(wěn)定性和/或受到干擾。

一個(gè)CAP循環(huán)包括一個(gè)A時(shí)相和一個(gè)B時(shí)相，A時(shí)相可以分為3個(gè)亞型，當(dāng)腦電同步化增加和深睡眠時(shí)A1最常見，與腦電同步化的建立及保持密切相關(guān)，標(biāo)志著腦繼續(xù)保持睡眠的努力，A2、A3主要集中在腦電向不同步化移行的過程中，構(gòu)成了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的覺醒［18］。原發(fā)性失眠患者的CAP比例增加，其中在N1、N2期增加尤為明顯，但是在SWS沒有變化;A相3期的比例均增加，更提示了高級(jí)中樞的覺醒態(tài)［19］。CAP比例反映覺醒不穩(wěn)定狀態(tài)，且與主觀感覺睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，CAP率越高睡眠質(zhì)量就越差，可作為主觀性失眠的標(biāo)識(shí)。

4 在藥物研發(fā)中的作用

臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)靜催眠藥物有許多類別，新藥臨床試驗(yàn)結(jié)合多導(dǎo)睡眠腦電圖分析，有助于藥物療效評(píng)價(jià)和指導(dǎo)用藥。

苯二氮 類藥物:氯硝西泮、阿普唑侖等。不良反應(yīng)較多，存在藥物依賴、戒斷反應(yīng)，臨床已較少使用。非苯二氮 類藥物:佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等，起效快，減少睡眠潛伏期，提高睡眠效率，減少覺醒次數(shù)［20］，適于臨床推廣。抗抑郁藥物:多慮平［21］改善入睡后覺醒時(shí)間(WASO)，減少睡眠潛伏期(LPS)、提高睡眠效率(SE);曲唑酮［22］減少覺醒次數(shù)，增加慢波睡眠(SWS);新型的5-HT2A受體反相激動(dòng)劑nelotanserin［23］可以維持睡眠進(jìn)行，減少睡眠階段的轉(zhuǎn)換、覺醒次數(shù)，不影響睡眠時(shí)間(TST)和睡眠潛伏期(LPS)。

其他新型藥物有:褪黑素受體激動(dòng)劑-雷美爾通［24］，可以減少睡眠潛伏期(LPS)，副反應(yīng)輕、中度。加坡沙朵(gaboxadol)［25］可增加總睡眠時(shí)間(TST)、慢波睡眠(SWS)，改善入睡后覺醒時(shí)間(WASO)，但不減少睡眠潛伏期(LPS)，改善主觀睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。orexin受體阻斷劑［26］，提高睡眠效率(SE)，減少睡眠潛伏期(LPS)，減少覺醒次數(shù)(WASO)，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)失眠癥患者行PSG監(jiān)測是有必要的，它有助于發(fā)現(xiàn)睡眠進(jìn)程中的異常，對(duì)失眠癥患者睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)是可行的，不僅為臨床治療提供參考，而且有助于主、客觀性失眠癥的鑒別診斷。同時(shí)PSG研究聯(lián)合腦影像學(xué)、CAP分析、臨床量表評(píng)定等多種方式，在原發(fā)性失眠癥的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、治療方面將有新發(fā)現(xiàn)，值得重點(diǎn)關(guān)注。

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