★ 林霖 指導(dǎo):張光榮 (.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006)

三陽(yáng)屬表，三陰屬里的觀念根深蒂固，太陰作為陰經(jīng)何來(lái)表證?《傷寒論》(注:以下所用條文均為《傷寒論》原文)第276條原文曰:“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。條文以“太陰病”冠首，說(shuō)明病位確屬于陰經(jīng)－太陰;發(fā)汗為治療表證的常用方法，而文中提出“可發(fā)汗”，說(shuō)明病位在表。因此，從第276條原文可以得出，太陰病有其在表之病變而非獨(dú)有里證，正如尤在涇所說(shuō):“是知有三陰之里，不知有三陰之表也?！北疚耐ㄟ^(guò)對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)，試探析寒邪侵犯太陰之表的癥狀表現(xiàn)。

1 太陰之表涵義

太陰指的是六經(jīng)中的太陰經(jīng)，包括手太陰肺經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的經(jīng)絡(luò)及其所絡(luò)屬的臟腑、苗竅以及經(jīng)絡(luò)臟腑的氣血陰陽(yáng)。太陰之表所涵蓋的應(yīng)為手太陰肺經(jīng)經(jīng)絡(luò)及其苗竅－皮毛(玄府)，鼻，氣道(喉);足太陰脾經(jīng)經(jīng)絡(luò)及其苗竅 －四肢，肌肉，口(咽)。寒邪侵襲太陰之表的部位，引起太陰之表功能障礙而出現(xiàn)的病變稱(chēng)為太陰傷寒表證。

2 癥狀辨析

2.1 寒熱辨析

《傷寒論》第7條原文曰:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！碧帪槔铮帤猹?dú)勝，其表受寒邪外侵是否可見(jiàn)發(fā)熱值得辨析。第301條原文曰:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！鄙訇幭鄬?duì)于太陰而言更位于里，其受寒邪觸犯，在“脈沉”的情況下仍可見(jiàn)發(fā)熱，說(shuō)明太陰受寒邪侵犯出現(xiàn)“脈浮”，更可以出現(xiàn)發(fā)熱。

在六經(jīng)病中，發(fā)熱未必見(jiàn)到脈浮，但脈浮者必然見(jiàn)到發(fā)熱，紀(jì)立金教授在《傷寒析變·太陰病析變》亦有此見(jiàn)解。如第12條原文中言:“陽(yáng)浮者，熱自發(fā)”，提到脈浮即暗示著發(fā)熱，第1條原文曰:“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！碧?yáng)之表受邪，脈必浮，而熱必發(fā)，“發(fā)熱”已蘊(yùn)涵于“脈浮”之中。再如第3條原文曰:“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，呃逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！薄盎蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱”是言太陽(yáng)傷寒早期有的發(fā)熱有的還未發(fā)熱，與脈象的“浮”與“不浮”相應(yīng)，“脈陰陽(yáng)俱緊”在熊曼琪教授主編《傷寒學(xué)》及梅國(guó)強(qiáng)教授主編《傷寒論講義》中均解釋為寸、關(guān)、尺三部脈均見(jiàn)緊相，而沒(méi)有浮沉的解釋?zhuān)匀绻懊}陰陽(yáng)俱緊”而“浮”則發(fā)熱，“脈陰陽(yáng)俱緊”而“不浮”則暫時(shí)不見(jiàn)發(fā)熱，由三部脈緊而不浮到浮，則自然出現(xiàn)發(fā)熱。可見(jiàn)太陽(yáng)傷寒，則脈浮必見(jiàn)發(fā)熱，太陰傷寒亦是如此，如劉志杰在《傷寒論類(lèi)編補(bǔ)遺》中提到太陰之表受邪可見(jiàn)“微有發(fā)熱”。因此寒邪侵犯陰經(jīng)早期，雖陽(yáng)氣較三陽(yáng)不足，但邪未入里，傷陽(yáng)不甚，邪正交爭(zhēng)于表，而出現(xiàn)發(fā)熱，只是熱勢(shì)沒(méi)有三陽(yáng)經(jīng)高。既然出現(xiàn)了發(fā)熱，“可發(fā)汗，宜桂枝湯”就可以理解了，汗出則熱退。寒邪為陰邪，太陰為陰經(jīng)，兩陰相合，惡寒可知。所以太陰傷寒表證可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，熱勢(shì)不高，只是微有發(fā)熱。

2.2 汗出辨析

汗出有無(wú)為太陽(yáng)病麻黃湯證與桂枝湯證的鑒別要點(diǎn)。第276條原文中曰:“宜桂枝湯”，因此，有人以方測(cè)證，考慮桂枝湯證可出現(xiàn)“汗自出”，認(rèn)為太陰表證當(dāng)有汗出。所以首先應(yīng)先搞清楚無(wú)汗是否可以使用桂枝湯。

第16第原文曰:“太陽(yáng)病……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！贝藯l指出在脈浮緊的太陽(yáng)風(fēng)寒郁表之實(shí)證之時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“發(fā)熱汗不出”，不可以使用桂枝湯，因此，有人提出“無(wú)汗不用桂枝湯”之說(shuō)。但此條文重點(diǎn)在于提示脈象的浮緊而不著重于汗出的有無(wú)。第2、3條原文，對(duì)于“傷寒”及“中風(fēng)”的鑒別上，最后都以脈象為根本鑒別點(diǎn)，“脈緩者，名為中風(fēng)”，和“脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。第42條原文曰:“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！苯允怯妹}象作為宜忌桂枝湯的根據(jù)，而不是根據(jù)汗出的有無(wú)，因此不能以汗出的有無(wú)來(lái)判斷是否使用桂枝湯，所以更不能根據(jù)使用桂枝湯來(lái)判斷太陰傷寒表證是否有汗，如《奇病奇治》(洪廣祥編著)中記載用桂枝湯治療1例9歲男孩的無(wú)汗癥?；純壕驮\時(shí)，癥見(jiàn)全身皮膚發(fā)紅、干燥，四肢、胸腹部均有條索狀血痂及出血痕跡，呼吸氣粗。時(shí)煩躁，口鼻干燥，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。醫(yī)者言:雖見(jiàn)患兒一派熱象，然審證求因，此非內(nèi)有實(shí)熱，乃營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，汗液不得宣泄之故，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，開(kāi)發(fā)腠理，處以桂枝湯原方:桂枝5g，白芍5g，生姜3片，炙甘草5g，大棗5枚。服用桂枝湯5日后復(fù)診，腋下略有汗液泌出，肌膚較前緩和，續(xù)服桂枝湯;10日后再?gòu)?fù)診，頸部、腋下、前胸及臀部均有微汗出，皮膚發(fā)紅消退繼續(xù)服用桂枝湯;再10日后再次復(fù)診，患兒遍身漐漐汗出，諸癥皆除，如同常人。

第148條原文曰:“傷寒五六日，頭汗出……脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯?！薄瓣幉坏糜泻埂辈粌H適用于少陰，也可以適用于太陰，因?yàn)槿幾C出現(xiàn)汗出，即有陽(yáng)欲外脫的趨勢(shì)，如第283條原文曰:“脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出，亡陽(yáng)也?！彼蕴巶碜C無(wú)“汗出”的癥狀。

2.3 四肢辨析

四肢為太陰脾所主，身體官竅位于人身之表，寒邪犯于太陰之表，四肢多會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，如第187、278條所言“手足自溫”。正常人脾陽(yáng)輸布于四肢，手足自然溫?zé)帷l文中傷于寒后，出現(xiàn)“手足自溫”而無(wú)他癥。寒邪傷于三陰之里，即現(xiàn)手足寒，今見(jiàn)“手足自溫”，故知寒邪未入于里傷及脾陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)于表出現(xiàn)手足溫，如《醫(yī)方辨難大成》中記載“脾陽(yáng)橫逆四肢，邪合之，故手足自溫”。四肢為脾之陽(yáng)氣所聚，寒犯太陰，四肢出現(xiàn)邪正交爭(zhēng)，溫度升高。如患者脾陽(yáng)素虛，邪犯太陰，邪正交爭(zhēng)不甚，可不見(jiàn)身發(fā)熱而獨(dú)見(jiàn)手足溫?zé)?，如范恒在《傷寒論講義》中對(duì)“手足自溫”解釋為溫溫發(fā)熱，并注釋“脾主四肢，四肢為諸陽(yáng)之本，太陰為至陰，感受外邪之后，抗邪之力不足，故無(wú)明顯發(fā)熱。陽(yáng)虛不甚，脾陽(yáng)尚能達(dá)于四末，故雖身惡寒，但尚‘手足自溫’，這也是和少陰病手足厥逆不同之處”。所以太陰傷寒表證之四肢見(jiàn)證為四肢手足溫度升高，遠(yuǎn)端高于近端，或不見(jiàn)發(fā)熱而獨(dú)見(jiàn)手足溫溫發(fā)熱。

2.4 大小便辨析

太陰表證，病理基礎(chǔ)為脾陽(yáng)素虛，濕邪內(nèi)生。陽(yáng)虛則無(wú)以化氣，濕勝則阻滯氣機(jī)致小便不利;脾陽(yáng)素虛，濕邪內(nèi)生，無(wú)以運(yùn)化，則大便偏溏。第278條原文曰:“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)身發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！焙胺柑幹恚霈F(xiàn)手足自溫，病邪漸進(jìn)入里，脾虛濕盛則發(fā)黃，“若小便自利”，濕有出路，則無(wú)以發(fā)黃，故邪犯太陰早期，脾虛生濕的程度雖不甚，但已經(jīng)存在，則應(yīng)有小便不利。到了七八日后 ，見(jiàn)到下利十余次，好像是太陰里證已現(xiàn)，病情加重，但在下利的同時(shí)見(jiàn)到有暴煩，同時(shí)出現(xiàn)手足溫和，食欲轉(zhuǎn)佳，精神慧爽，苔膩漸化的表現(xiàn)，可以斷定不是疾病的加重而是脾陽(yáng)來(lái)復(fù)的吉兆，李克紹在《傷寒論語(yǔ)釋》比喻為“有似冰雪在陽(yáng)光下消融”。凡三陰陰寒證中出現(xiàn)僅煩而無(wú)躁，都是陽(yáng)進(jìn)陰退的表現(xiàn)，為脾陽(yáng)來(lái)復(fù)，雖暴利但自止，說(shuō)明脾濕漸去，下利也停止了。參合第273條“太陰之為病……自利益甚”及第187條“至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也”，大便的變化可以判斷太陰病病情轉(zhuǎn)變，由淺入深則“自利益甚”，由深轉(zhuǎn)淺入陽(yáng)明則“大便硬”，太陰轉(zhuǎn)愈則下利自止，所以太陰傷寒表證大便應(yīng)見(jiàn)偏軟而不成形，或者偏溏，不到下利的地步。紀(jì)立金《傷寒析變·太陰病析變》中提到“傷寒系在太陰的太陰病表證當(dāng)有小便不利、大便不實(shí)之癥狀，尤其是大便不實(shí)，不實(shí)并非下利，只是便溏而已”。所以筆者以為太陰傷寒表證可見(jiàn)小便不利，大便偏軟而不成形，或偏溏。

2.5 脈象辨析

太陰病為素有脾虛，濕邪內(nèi)生，邪傷太陰多見(jiàn)脈沉細(xì)微，而第278條言“脈浮緩”，便可知邪傷里陽(yáng)不甚，而見(jiàn)正邪交爭(zhēng)于表之浮脈。上文辨析，太陰傷寒，可見(jiàn)發(fā)熱，第12條文闡釋“陽(yáng)浮者，熱自發(fā)”，所以浮脈為邪犯太陰之表的體現(xiàn)。太陰為濕土，寒邪侵犯太陰之表，雖傷陽(yáng)不甚，但也影響了陽(yáng)氣與濕氣的對(duì)抗，濕氣不化出現(xiàn)脈來(lái)柔緩，為脾脈的表現(xiàn)。

總之，寒邪犯于太陰之表，可見(jiàn)發(fā)熱，熱勢(shì)不高，惡寒，無(wú)汗出，手足溫溫發(fā)熱，大便軟而不成形，小便不利，脈浮緩。