★ 陳振 指導(dǎo):梁瑞寧 (.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 南昌3300)

梁瑞寧為江西中醫(yī)學(xué)院教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床、科研20余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥的治療，方法獨(dú)特，療效顯著。筆者有幸隨梁師侍診，現(xiàn)將梁師采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多囊卵巢綜合征合并子宮內(nèi)膜異位癥之不孕及流產(chǎn)的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，是女性無排卵性不孕的主要原因之一，約占無排卵性不孕癥的75%［1］。PCOS患者不孕的原因主要有不排卵，卵母細(xì)胞質(zhì)量差等。經(jīng)藥物糾正不排卵因素后，排卵率可達(dá)80%，但最終妊娠率只有40－50%，且妊娠失敗率大于50%，多為早期流產(chǎn)［2］。近年研究結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜發(fā)育障礙和胚胎容受性障礙可能導(dǎo)致PCOS患者不良的妊娠結(jié)局和弱的生育力。子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS，簡稱內(nèi)異癥)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在宮腔被覆蓋粘膜以外的部位，是婦科常見疑難病，比較容易導(dǎo)致不孕的發(fā)生。在治療藥物上，克羅米芬為臨床常用的治療女性無排卵性不孕的首選誘導(dǎo)排卵藥物，但在其誘導(dǎo)排卵后妊娠率較低，且其流產(chǎn)率高達(dá)15%。

中醫(yī)學(xué)古籍中無“多囊卵巢綜合征”與“子宮內(nèi)膜異位癥”等病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將多囊卵巢綜合征歸屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等范疇。將子宮內(nèi)膜異位癥歸屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕癥”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。宋·陳自明《婦人大全良方·博濟(jì)方論》指出:“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致?！鼻濉ば祆`胎曰:“凡治婦人病，必先明沖任之脈，此皆血之所從生而胎之所由系?！崩钪需鳌秲?nèi)經(jīng)知要》曰:“女子諸證，隨由督脈所生，實(shí)亦沖任之病?！薄吨T病源候論》曰:“崩中之病，是傷損沖任之脈?！庇衷?“沖任氣虛，發(fā)為胞漏?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰:“血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞，不孕、經(jīng)不調(diào)，沖脈病也?！?/p>

梁師經(jīng)過多年的臨床潛心研究，認(rèn)為多囊卵巢綜合征病機(jī)是“任不通，沖不盛”。任主胞胎，主司全身之陰液。梁師認(rèn)為從卵子至胚胎種植宮中的一切陰液均系任脈所主之陰液，它們的“通足”是“妊子”的必要條件［3］。PCOS患者卵泡發(fā)育障礙，不能形成優(yōu)勢卵泡，無優(yōu)勢卵泡則無充足的卵泡液。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，具有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的作用，胞宮孕育胎兒賴氣血充養(yǎng)，如王冰注《素問》曰:“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！笨梢娞珱_脈盛衰決定月經(jīng)的停閉，而月經(jīng)與卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜的生長等也密切相關(guān)。而卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜生長又與卵巢、子宮的血供密切相關(guān)。根據(jù)古人對沖脈發(fā)展沿革認(rèn)識，梁師認(rèn)為沖脈與卵巢、子宮動脈有關(guān)［3］。故PCOS患者的不孕為“任不通”、“沖不盛”的表現(xiàn)。大量的臨床資料顯示內(nèi)異癥與不孕癥關(guān)系密切，內(nèi)異癥病因尚不完全清楚，其導(dǎo)致不孕癥的病因主要有:異位病灶引起盆腔粘連;盆腔及宮腔內(nèi)環(huán)境的改變;內(nèi)分泌失調(diào)等因素。內(nèi)異癥的病機(jī)，中醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為血瘀是本病的根本病機(jī)。但對引起瘀血阻滯的相關(guān)病因，還缺乏全面深入的研究和探索，大多數(shù)研究還停留在外感六淫或內(nèi)傷七情損傷臟腑功能致瘀血內(nèi)阻的層面。梁師經(jīng)過多年的臨床和科研實(shí)踐，根據(jù)子宮內(nèi)膜異位異位癥的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) ，認(rèn)為其核心病機(jī)是“沖氣上逆、瘀血阻絡(luò)”。梁師認(rèn)為，婦人經(jīng)期沖氣較盛，患者或因體質(zhì)、或因外感六淫、或內(nèi)傷七情，均可使臟腑功能失衡，而致沖氣上逆、瘀血內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，周而復(fù)始，日積成癥，分為本?。?］。瘀血內(nèi)阻，有礙于腎陽的溫煦和氣化，天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能不能得以正常發(fā)揮，卵泡的發(fā)育、排卵障礙，引起內(nèi)分泌的失調(diào)，沖任精血不足，胞宮藏瀉失常則難以受孕;瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間凝聚日久，漸成癥瘕，阻于胞脈，沖任氣血瘀滯，兩精不能相搏，亦可致不孕。如《醫(yī)宗金鑒》曰:“因宿血積于胞中，新血不能成孕?！薄吨T病源候論》曰:“五臟之氣積，名曰積臟一其子臟勞傷者，積氣結(jié)于子臟，致陰陽血?dú)獠徽{(diào)和，故病結(jié)積而無子?！?/p>

梁師認(rèn)為多囊卵巢綜合征合并子宮內(nèi)膜異位癥之不孕的病機(jī)為:一是沖任虛損，無卵可排，二是沖任失調(diào)，排卵障礙。“沖任虛損”表現(xiàn)為多囊卵巢綜合征患者卵泡發(fā)育障礙，很難形成優(yōu)勢卵泡，無優(yōu)勢卵泡則無充足的卵泡液，然而患者卵泡發(fā)育障礙是因其卵巢、子宮的血供不良?！皼_任失調(diào)”表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異位征患者因沖氣上逆，瘀血內(nèi)生，瘀血內(nèi)生導(dǎo)致沖任、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能失常，兩精難以相搏而受孕。多囊卵巢綜合征合并子宮內(nèi)膜異位癥之不孕，病性既實(shí)又虛，虛實(shí)夾雜，“沖任虛損”及“沖任失調(diào)”因沖任二脈的直接損傷或臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)間接引起。其中，沖任與腎的關(guān)系最為密切，《難經(jīng)·三十六難》指出，腎的功能是“女子以系胞”?！独m(xù)名醫(yī)類案》曰:“經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈?！薄杜平?jīng)綸》曰:“八脈屬于腎?！睕_脈出會陰至氣街即與足少陰經(jīng)相并而上行，任脈為陰脈之海，在腹部與足少陰腎脈相會。所以沖任二脈均與腎間接相通，腎主二陰，腎氣盛則任脈通，太沖脈盛，月事才按時以下，才能孕育生子。若腎氣關(guān)而不開，則精血經(jīng)液枯竭，性欲減退，外陰干枯，陰戶失容甚至閉鎖，交媾困難，卵萎不孕。

對于多囊卵巢綜合征合并子宮內(nèi)膜異位癥之流產(chǎn)，其主要病機(jī)為直接或間接損傷沖任，致使胎元不固。主要病因有腎虛、氣血虛弱、血熱、父母精氣不足以及跌仆損傷等。如《景岳全書·婦人規(guī)·胎漏》曰:“若父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者?！薄短ギa(chǎn)心法·胎動不安論》曰:“子宮久虛，血海虛羸?！薄吨T病源候論·妊娠胎動候》曰:“胎動不安者，多因勞役氣力，或觸冒冷熱，或飲食不適，或居處失宜，輕者致轉(zhuǎn)動不安，重者便致傷胎?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·胎前雜證門》曰:“妊娠胎動不安，大抵沖任二經(jīng)血虛，胎門子戶受胎不實(shí)也?！?/p>

2 治則治法及方藥

對PCOS合并EMS之不孕及流產(chǎn)的治療，梁師著眼于沖任二脈，以調(diào)理沖任氣血為大法，虛者補(bǔ)之，實(shí)者通之;孕前治本，孕后標(biāo)本兼治;中藥為主，西藥為輔。同時不忘沖任二脈與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，通過審證求因，辨證論治，采用補(bǔ)腎、疏肝、活血、理氣等治法，達(dá)到“任脈通，太沖脈盛”，從而使沖任二脈的生理功能得以發(fā)揮。

孕前治本:梁師認(rèn)為，對于PCOS合并EMS患者，應(yīng)孕前先調(diào)理3－6個月，使不利于受孕的內(nèi)環(huán)境得以調(diào)整，從而改善卵子質(zhì)量，提高受孕幾率，降低流產(chǎn)率。自擬主方以補(bǔ)腎活血、平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)。藥用:知母 10g，山茱萸 10g，石斛 10g，玄參10g，生地 10g，丹參 10g，桃仁 10g，益母草 15g，桂枝10g，生蒲黃 6g，五靈脂 10g，紫石英 15g(先煎)，降香3g，血竭3 g，巴戟天10g，甘草 6g。隨癥加減:伴有氣虛者加黨參、黃芪;兼有肝郁者，加柴胡、郁金;夾痰者加白芥子等。對于有未破裂卵泡黃素化綜合征病史的患者，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，見卵巢中有優(yōu)勢卵泡，給予絨毛膜促性腺激素5 000u－10 000u肌注1次，同時指導(dǎo)患者同房。

孕后標(biāo)本兼治:對于PCOS及EMS患者受孕后，梁師認(rèn)為，其應(yīng)繼續(xù)接受治療。治療超過孕3個月或既往流產(chǎn)月份半個月以上。以壽胎丸為基礎(chǔ)方以補(bǔ)腎活血、益氣安胎。藥用:菟絲子20g，川斷10g，桑寄生 20g，枸杞子 10g，生地10g，丹參 10g，黃芩 10g，白術(shù) 10g，杜仲 10g，淮山藥 10g，甘草 6g。以上諸藥多入沖任二脈，具有調(diào)補(bǔ)沖任、活血等功效。以利于胚胎、胎兒在宮內(nèi)正常發(fā)育。

3 驗(yàn)案舉例

朱某，女，32歲，已婚，孕2產(chǎn)0，2012年4月19日初診。異位妊娠后未避孕未孕2年余?；颊咂剿卦陆?jīng)欠規(guī)律，5－6天/2－3月，量適中，色暗紅，夾有少量血塊，經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，經(jīng)行下腹冷痛，喜溫拒按。平時偶感雙側(cè)腰部酸痛。LMP:2012年4月9日。自訴2007年12月結(jié)婚，2008年5月孕6+月因“宮頸機(jī)能不全”晚期流產(chǎn)。2009年1月因“宮外孕”接受保守治療。2009年4月在江西省婦幼保健院行碘油造影示雙側(cè)輸卵管通暢。于江西省婦幼保健院多次B超提示“卵巢多囊性改變、子宮內(nèi)膜異位癥”。婚前性激素六項(xiàng)檢查示睪酮較高，余正?！，F(xiàn)月經(jīng)仍不規(guī)律，月經(jīng)推后40－50天，甚至2－3月不行，需黃體酮引經(jīng)。2009年8月在外院接受克羅米芬促排卵治療，效果欠佳。2012年3月于中南大學(xué)附屬第一醫(yī)院在全麻下行腹腔鏡下宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)+雙側(cè)卵巢打孔術(shù)+宮腔鏡探查術(shù)+宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)。為進(jìn)一步治療來我院。刻下:月經(jīng)第11天，口干，納可，寐安，二便平，舌質(zhì)黯淡、夾有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉尺弱。中醫(yī)診斷:(1)繼發(fā)性不孕癥;(2)月經(jīng)后期;(3)癥瘕。西醫(yī)診斷:(1)繼發(fā)性不孕癥;(2)多囊卵巢綜合征;(3)子宮內(nèi)膜異位癥。治以補(bǔ)腎活血、平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)。處方:知母 10g，山茱萸 10g，石斛 10g，玄參 10g，生地 10g，丹參10g，桃仁10g，益母草 15g，桂枝 10g，生蒲黃 6g，五靈脂10g，紫石英15g(先煎)，降香3g，血竭3 g，巴戟天10g，甘草6g。7劑，水煎服，1日1劑，早晚各服藥1次。

二診:訴易神疲乏力，舌質(zhì)黯淡、夾有瘀點(diǎn)，脈沉弱。守方加黨參10g、黃芪20g。7劑。用法同上。

三診:訴神疲乏力癥狀較前改善，感雙側(cè)乳房脹痛。守方加黨參10g、黃芪20g、柴胡10g、郁金6g。服用期間矚患者自測基礎(chǔ)體溫，同時行B超檢查以監(jiān)測卵泡發(fā)育情況?；颊甙瓷戏椒?5劑后月經(jīng)按時來潮，月經(jīng)量、色、質(zhì)均正常。繼續(xù)按上方加減服用。

2012年7月3日本院門診尿妊娠試驗(yàn)陽性，末次月經(jīng):2012年6月3日，停經(jīng)30天，感腰酸、無腹痛、無陰道流血、納可、寐安、二便調(diào)、舌淡紅苔薄、脈沉滑弱，以壽胎丸為基礎(chǔ)方加減以達(dá)補(bǔ)腎活血、益氣安胎之功。藥用:菟絲子20g，川斷10g，桑寄生20g，枸杞子 10g，生地 10g，丹參 10g，黃芩 10g，白術(shù) 10g，甘草6g。每日1劑，并連續(xù)抽血查血清β－HCG、孕酮、雌二醇水平，以監(jiān)測胚胎發(fā)育情況。2012年8月2日本院B超見:子宮體積增大，宮內(nèi)見45×24mm孕囊，內(nèi)見15×8mm胚芽組織回聲，并見原始心管搏動，提示:宮內(nèi)早孕，孕8。2012年8月2日 E2:1 764pg/mL，P0:30.38ng/mL，HCG:103 077mIu/mL。此后隨訪母體及胚胎胎兒情況均良好。

4 討論

梁師將沖任學(xué)說理論運(yùn)用于婦科臨床，在治療多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，取得了很好的治療效果。而對于多囊卵巢綜合征合并子宮內(nèi)膜異位癥之不孕，梁師認(rèn)為其核心病機(jī)為一是沖任虛損，無卵可排，二是沖任失調(diào)，排卵障礙。在臨床上，通過辨證論治，對于腎虛者補(bǔ)益腎氣，調(diào)理沖任;氣血兩虛之證，治宜大補(bǔ)氣血，佐以益腎;肝郁者治宜疏肝解郁，調(diào)理沖任;血瘀者活血化瘀，調(diào)理沖任;痰濕阻滯者治宜祛濕化痰，調(diào)理沖任;濕熱阻滯者治宜清熱祛濕，佐以活血。對于多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥這些世界性疑難雜癥，人們對兩者的病因至今尚不十分清楚，對于多囊卵巢綜合征的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未被廣泛接受，兩者尚無理想的治療方法。多囊卵巢綜合征及子宮內(nèi)膜異位癥合并出現(xiàn)，更是一大醫(yī)學(xué)難題。雖已有報(bào)道臨床上出現(xiàn)多囊卵巢綜合征合并子宮內(nèi)膜異位癥的病例，在腹腔鏡下經(jīng)行子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼和卵巢穿刺打孔術(shù)，可獲得一定的臨床癥狀緩解率及妊娠率，但對其兩者合并出現(xiàn)的病因病理等方面未進(jìn)行詳細(xì)的闡述［5］。今后應(yīng)對多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥兩疾病合并出現(xiàn)病因等方面作更深入研究，探索兩者之間發(fā)病是不是存在必然聯(lián)系，以便提高治療效果，解除患者病痛，造福人類。

［1］張鯨娟.多囊卵巢綜合征促排卵治療的新進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊，2003，22(4):233.

［2］Arredondo F，Nolel LS.Endocrinology of recurrent pregnancy loss［J］.Semin Reprod Med ，2006，24:33 －39.

［3］梁瑞寧.“任通沖盛”客觀指征初探［J］.實(shí)用中醫(yī)藥志，2010，(26):504 －505.

［4］梁瑞寧.子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)新論［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2008，30(6):439—440.

［5］石麗云，何芳，王玉沛，等.應(yīng)用腹腔鏡診治子宮內(nèi)膜異位癥并多囊卵巢綜合征［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(4):625 －626.