★ 黃琳 李征峰 張慧 吳敏 (.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌330006;.江西省中醫(yī)院血液內(nèi)分泌科 南昌330006)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP，又稱免疫性血小板減少性紫癜)，是因自身免疫性機(jī)制引起血小板破壞增多或生成減少而導(dǎo)致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為表現(xiàn)血小板減少，常伴有皮膚出血、牙齦出血、鼻腔出血、吐血、尿便血、崩漏等，隸屬中醫(yī)學(xué)血證、肌衄、葡萄疫、紫癜等范疇。臨床上分為急性和慢性。西醫(yī)治療常以激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑及脾切除為主要治療手段。慢性ITP予西醫(yī)治療常副作用大、病程長易反復(fù)、治療費(fèi)用高，而中醫(yī)學(xué)通過辨證施治，取效甚佳。張師張慧教授從醫(yī)20余年，對(duì)慢性ITP的治療大量臨床觀察及總結(jié)分析，認(rèn)為瘀血貫穿整個(gè)疾病過程的始終，在辨證用藥的基礎(chǔ)上耦以活血化瘀類藥，?？色@良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

ITP急性型在起病前常有感染過程，張師認(rèn)為在急性期其主要病機(jī)當(dāng)為熱毒熾盛，迫血妄行，或熱毒灼傷血絡(luò)所致，在治療中若去除病因，給予及時(shí)處理，?？扇嘤胁糠只颊咭蜓獰岵Y(jié)，或毒邪相搏結(jié)形成瘀血，或者火熱之邪傷陰耗氣而轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，因虛?shí)夾雜而致疾病遷延難愈。但大部分患者起病即為慢性起病，其多因素體虧虛，感受外邪或過勞而發(fā)病，在此階段，病機(jī)主要為脾腎虧虛、氣不攝血，陰虛內(nèi)熱、灼傷經(jīng)絡(luò)，而久病入絡(luò)，?？梢蛱撝吗?。在疾病過程中，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，或久病營陰耗損，陰虛內(nèi)熱，煎熬陰血，粘滯而成瘀;或久病耗氣，氣虛無力帥血，則血行不暢、瘀血阻絡(luò)。瘀血既是病理產(chǎn)物，也是疾病加重的因素，且貫穿整個(gè)疾病的始終。瘀的形成與肝、脾、腎功能受損關(guān)系密切:肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血行受阻而成瘀;脾腎虧虛，統(tǒng)攝無力，則血行不暢而阻于脈絡(luò)，或血溢于脈外而成瘀，如此便導(dǎo)致了衄血、吐血及崩漏等癥狀。在慢性ITP整個(gè)疾病過程中，疾病遷延難愈的主要因素在于瘀血的形成。故在治療過程中常需耦以活血化瘀之藥。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

《血證論》曰:“吐、衄、便、漏，其血無不離經(jīng)……離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻斷新血之化機(jī)，故凡血證總以去瘀為要。”張師認(rèn)為，慢性ITP經(jīng)過長期治療，病程遷延難愈，癥狀反復(fù)發(fā)作，或者長期慢性出血，雖出血癥狀較急性期輕，但難治愈，并?？梢蛲飧?、勞累、情志過極而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或者加重，而久病夾瘀，故在整個(gè)疾病過程中都可有瘀的表現(xiàn)，且貫穿整個(gè)疾病的始終。瘀血可導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，精氣血的耗損，亦可導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，或毒邪留戀，故活血化瘀宜早期、全程應(yīng)用。在臨床中，患者除表現(xiàn)不同程度的出血證外，還伴有舌質(zhì)紫暗，脈澀，疼痛，腫塊，瘀斑，或肌膚甲錯(cuò)等血瘀證。綜合舌脈癥，張師在針對(duì)基本病機(jī)治療的基礎(chǔ)上，據(jù)病情選用活血化瘀藥，如以赤芍、丹皮、紫草、等涼血化瘀;以如腫節(jié)風(fēng)，牛西西、茜草、紫草、虎杖、大黃等清熱化瘀;以生地、丹皮、丹參、紅孩兒、雞血藤等滋陰活血，若臨床中瘀血癥狀較重，常見舌面可見瘀斑抑或肌膚甲錯(cuò)等現(xiàn)象，可予乳香、沒藥、土鱉蟲、水蛭等活血破瘀之品。同時(shí)張師認(rèn)為“化瘀亦是寧血”，所謂“瘀血不去，新血不生”，在臨床中有出血患者，常需考慮使用止血藥物，然單用止血又恐血止瘀留，故止血當(dāng)與化瘀相配，達(dá)止血不留瘀，瘀血去則新血生之功，諸如蒲黃、三七、雞血藤、赤芍、丹皮、仙鶴草類藥物常可起止血不留瘀之效。張師指出:慢性ITP患者病情反復(fù)發(fā)作，出血時(shí)輕時(shí)重，因久病致臟腑氣血虛損，新血為之難生，故治療當(dāng)加用蒲黃、三七、云南白藥等藥祛瘀生新，利于臟腑氣血的恢復(fù)。

3 驗(yàn)案

案1.黃某，女，62歲，于2010年12月就診。自訴:反復(fù)皮膚瘀斑伴牙齦出血3年余。患者3年前因皮膚瘀斑伴牙齦出血至某醫(yī)院就診，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，患者先后經(jīng)激素、丙種球蛋白沖擊等治療，血小板一度上升，但停藥后血小板再次下降，血小板在10×109/L左右波動(dòng)，現(xiàn)患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療求診?？滔掳Y見:雙下肢皮膚紫斑，磕碰后易出現(xiàn)瘀斑，牙齦出血，頭暈乏力，偶有胸悶不適，納呆，舌質(zhì)暗紅、苔黃微膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:衄血。證屬脾虛濕熱，瘀血內(nèi)阻。治宜健脾化濕，活血止血，方選:三仁湯加減:白蔻仁10 g、薏苡仁20 g、杏仁 10 g、厚樸 10 g、黃芪 30g、黨參 20 g、茯苓 20 g、牛西西 20 g、腫節(jié)風(fēng) 10 g、丹皮 10g、紫草 10g。每日1劑，服藥14天后，患者頭暈乏力、納呆癥狀明顯減輕，血小板升至30×109/L，牙齦出血次數(shù)減少，但皮膚紫斑未見明顯消退，考慮瘀血未去，在前方基礎(chǔ)上去丹皮、紫草涼血止血之藥，加用沒藥、蒲黃，服用2周后，皮膚紫斑大部分消失，牙齦出血止，后隨證加減，服藥1年余，血小板穩(wěn)定在60×109/L－80×109/L之間，患者無牙齦、口腔出血，無皮膚青紫瘀斑，無脘腹不舒，飲食規(guī)律。目前仍在接受中藥治療。

按:患者為老年女性，慢性起病，曾用激素等治療效果不佳，臨床現(xiàn)為脾虛濕熱，瘀血內(nèi)阻，以健脾化濕，活血止血為大法組方治之，效果佳。此類患者經(jīng)激素治療后，致脾胃虛弱，濕熱內(nèi)生，濕熱粘滯，久之瘀血阻滯，則血不循經(jīng)，反復(fù)出血，長久瘀血阻滯，新血難生。久病多虛多瘀，瘀血貫穿于疾病的始終，故治療上需加用活血化瘀之藥。方中三仁湯主要作用乃清熱化濕，黨參、茯苓、黃芪益氣健脾，丹皮、紫草涼血止血，經(jīng)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，但皮膚紫斑未去，去丹皮、紫草，改用沒藥、蒲黃活血化瘀、祛瘀生新，使瘀血去，新血生，同時(shí)瘀血去，則血不離經(jīng)，不妄出血，此方祛邪與扶正兼用，標(biāo)本兼治。

案2.涂某，男，33歲，于2010年11月就診。自訴反復(fù)皮膚紫癜及牙齦出血2年。患者因皮膚紫癜及牙齦出血至某醫(yī)院就診，行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓活檢術(shù)診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，先后經(jīng)激素、丙種球蛋白、長春新堿及手術(shù)切脾等治療，血小板仍低于10×109/L，現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療求診，刻下癥見:皮膚紫癜瘀斑，顏面痤瘡，牙齦出血，口干口苦，心煩意燥，夜寐難安，舌質(zhì)暗紅苔黃膩、邊有瘀斑，脈弦澀。中醫(yī)診斷:衄血，證屬:濕熱瘀滯，治法:清利濕熱，活血化瘀。以自擬方治之，藥用:白蔻仁10g，薏苡仁 30g，青黛 10g，腫節(jié)風(fēng) 20g，三七 3g，沒藥6g，川牛膝20g，白芍 10g，雞血藤 20g，靈芝 20g，生地10g，炙甘草10g。每日1劑，服用14劑后，患者皮膚瘀斑明顯減少，顏面痤瘡有所消退，口干口苦癥狀減輕，血小板升至22×109/L，后隨證加減，處方中一直加用活血化瘀之藥，如三七、沒藥、馬勃、腫節(jié)風(fēng)等，服藥1年余，患者無牙齦出血，無皮膚瘀斑，顏面痤瘡基本消退，血小板恢復(fù)正常，目前已停藥，隨訪至今未再發(fā)。

按:患者青年男性，急性起病，使用激素、丙種球蛋白、切脾等治療，效果不理想，在治療中因藥物影響及長期生活習(xí)慣導(dǎo)致脾胃虛弱，濕熱內(nèi)生，則口干口苦，顏面痤瘡，濕邪常阻塞脈絡(luò)，導(dǎo)致血運(yùn)受阻，脈絡(luò)阻滯，如此便成瘀。故在治療上除了清利濕熱，尚需活血化瘀，方中薏苡仁、白蔻仁、茯苓、厚樸健脾化濕清熱，青黛、生地、腫節(jié)風(fēng)清熱兼涼血止血，三七、沒藥、雞血藤起活血化瘀止血之效，且止血不留瘀，化瘀不傷正。同時(shí)方中還加用靈芝、茯苓共起健脾益氣之效，起治本之用，方中諸藥以祛邪為主，兼顧治本。

張師認(rèn)為，慢性ITP病程較長，久病體虛，虛實(shí)夾雜;氣虛、陰損，外感六淫、內(nèi)生六淫是ITP發(fā)生及加重的主要因素，瘀血?jiǎng)t是疾病纏綿的影響因素，故臨床治療中，辨證論治重治其本，如益氣固攝、養(yǎng)陰清熱、清熱瀉火、疏風(fēng)清熱、化濕清熱等等，耦以活血化瘀，使血寧，暢行于脈中。當(dāng)然在臨床中，亦可觀察到在青壯年病人中常有以瘀血為重者，此時(shí)便當(dāng)以活血化瘀為主，兼顧治本。