★ 劉思美 傅貴平 (.江西中醫(yī)學(xué)院200級碩士研究生 南昌343000;2.井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院 吉安343009)

傅貴平(1960－)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，江西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治腎病研究20余年，于臨床體會頗多。對于石淋(泌尿系統(tǒng)結(jié)石)的治療更是尤有經(jīng)驗。筆者跟隨傅師診療期間，耳間目染，深有感觸，現(xiàn)將其治療石淋經(jīng)驗淺述于下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎乃水臟，職司水液的代謝;膀胱為州都之官，貯藏和排泄尿液。一臟一腑互為表里，二者功能正常則開合有度，水液排泄正常。若膀胱為濕熱病邪所侵襲，或腎氣虧虛，肝氣郁結(jié)等致使氣化功能失司，水道不利，尿液排泄不暢而發(fā)?。?］。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床實踐，傅師把本病的病因病機(jī)概括為以下3點(diǎn):一是腎虛，此乃石淋發(fā)病的根本。由于房事過度或年邁體弱，命門火衰，腎陽衰微，虛寒入內(nèi)，導(dǎo)致腎氣虛，膀胱氣化失調(diào)，水道不得通利水結(jié)石聚而成。二是膀胱熱結(jié)，如過多食入肥甘厚膩之品，使得體內(nèi)之熱聚集蘊(yùn)積于下焦，煎熬尿液，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，或滯留于腎或滯留于膀胱，或滯留于尿道，形成石淋。三是久病多瘀，尿路結(jié)石病程綿長，結(jié)石羈留，阻遏絡(luò)脈，導(dǎo)致氣滯血瘀。因此尿路結(jié)石的基本病機(jī)是腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，本虛標(biāo)實。在本病發(fā)生變化中，又可出現(xiàn)氣滯血瘀的病理變化。

2 治則治法

《證治準(zhǔn)繩》曰:“膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋。心主血，氣通小腸，熱甚則搏于血脈，血得熱則流行入胞中，過食膏粱厚味，脾受積食之氣，積濕生熱傳入膀胱亦致為淋。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液受其煎熬，日積月累結(jié)為砂石，成為石淋”?！吨胁亟?jīng)》曰:“虛傷真氣，邪熱漸深，又如水煮鹽，火大水少鹽漸成石?！彼允艿陌l(fā)病根源無非腎虛，濕熱，氣滯，血瘀［2］，而氣機(jī)(升降)的變化都是始終貫穿在其中的關(guān)鍵。傅師據(jù)病機(jī)提出補(bǔ)腎益氣，利尿通淋，理氣，活血四大治則。

2.1 補(bǔ)腎

補(bǔ)腎在石淋的治療中顯得尤為重要。在治療用藥中傅師經(jīng)常配伍菟絲子15－20 g，巴戟天10－15 g，牛膝10－15 g等藥，能增強(qiáng)腎臟的功能。特別善于大劑量運(yùn)用黃芪(用至40－60g)以補(bǔ)充腎氣，可以使腎氣充足有運(yùn)化水液的本源。

2.2 利尿

邪熱聚結(jié)于下焦故發(fā)為淋證［4］。石淋癥屬五淋之一，利尿?qū)τ谑艿囊饬x不僅限于通淋止痛作用，也通過利尿起到增水引舟，水行則舟行，利尿幫助結(jié)石的排除。此時可以用金錢草15－20 g，海金沙10－12 g，石韋10 －15 g，滑石 10 －15 g，車前仁10－15 g等，常見利尿通淋藥以使水流舟行。

2.3 理氣

氣機(jī)的凝滯既是石淋發(fā)病的主要原因［5］，也是石淋發(fā)病后的結(jié)果。發(fā)病前氣機(jī)的阻滯，形成結(jié)石;發(fā)病后局部結(jié)石的阻塞也造成氣機(jī)的凝滯，二者互為因果。治療中僅僅注意補(bǔ)充腎氣運(yùn)用過大量的補(bǔ)氣藥，如若不能有效的推動氣的運(yùn)行，又會形成更加嚴(yán)重的氣機(jī)壅滯。此時疏理氣機(jī)顯得尤為重要，可加用枳殼10－15 g，三棱10－15 g，莪術(shù)10－12 g，能有力推動氣機(jī)運(yùn)行，做到補(bǔ)氣不聚氣，行氣不滯氣。這也是傅師治療石淋經(jīng)驗最為精粹之處。

2.4 活血

石淋病久結(jié)石羈留，阻遏絡(luò)脈，導(dǎo)致氣滯血瘀，活血行瘀也是石淋治療的重要治則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還證實部分活血藥有舒張平滑肌，擴(kuò)張尿管的作用［6］。傅師在臨床常年運(yùn)用丹參15－20 g，桃仁10－15 g等活血藥治療石淋，更能取到了明顯療效。

3 病案舉例

患者，男性，45歲，2007年農(nóng)歷年大年三十來診?；颊哂谇宄?時左右突然左下腹部絞痛，急送當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診治，查B超示:左側(cè)輸尿管下段結(jié)石并發(fā)左腎重度積水。因疼痛難以忍受，予杜冷丁100 mL肌注以緊急止痛，患者疼痛暫消，殆其藥效消失，疼痛復(fù)至，痛不可抑。忍至天亮，急尋我?guī)熐笤\。刻下:面色蒼白，急性病面容，強(qiáng)迫體位，全身蜷縮如蝦，并伴惡心嘔吐，舌質(zhì)胖、苔厚，脈沉細(xì)稍弦。復(fù)查B超示:左腎多發(fā)性結(jié)石，左輸尿管下段結(jié)石，左腎重度積水;右腎正常。傅師辨為石淋(腎虛濕熱，氣滯血瘀證。處方:黃芪40 g，枳殼15 g，滑石12 g，牛膝 12，三棱 10 g，丹參 20 g，桃仁 12 g，金錢草 18 g，王不留行10 g，海金沙 12 g，石韋15 g，菟絲子15 g，巴戟天10 g。3劑，急用水煎1劑口服，藥后2小時痛緩，至夜間排出黃豆大結(jié)石1枚，疼痛頓消。3日后復(fù)診B超示左腎仍有結(jié)石多發(fā)，左輸尿管中段結(jié)石消失，左腎無積水，腎結(jié)晶。續(xù)用上方10劑，又陸續(xù)排出少量結(jié)石，石淋急癥未有復(fù)發(fā)。

4 討論

石淋的病機(jī)歸根結(jié)底是水液代謝紊亂所致。與人體的水液代謝與氣的功能正常與否密切相關(guān)。正常情況下，氣行則水行、水液得以正常代謝，代謝過程中所產(chǎn)生的廢物渣滓能通過尿液排出，不會有砂石的生成［7］。傅師在腎結(jié)石的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石長時間的阻塞，可以造成氣機(jī)的阻滯，甚則瘀血凝結(jié)，而氣機(jī)阻滯、瘀血凝結(jié)又可造成結(jié)石不斷增大，形成惡性循環(huán)。所以要治療石淋就要打破這種惡性循環(huán)，理氣法就是基于此病機(jī)的針對治療。在打破氣滯石結(jié)，石結(jié)氣滯的循環(huán)后，結(jié)石不再增大甚至可以排出。而大多數(shù)理氣藥均具有行氣止痛之功效，有力助結(jié)石排出之功。所以在腎結(jié)石的治療中，在用化石通淋的同時，適時辨證地配合運(yùn)用理氣法，對提高療效具有重要意義。當(dāng)然超過1cm的結(jié)石仍需根據(jù)實際情況考慮西醫(yī)碎石或手術(shù)。而理氣法在碎石和手術(shù)后配合使用更能增加疾病的痊愈幾率。

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