★ 張新輝 (天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 天津300120)

IgA腎病(IgAN)是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，腎活檢免疫病理檢查在腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的顆粒樣沉積，臨床上以血尿為主要表現(xiàn)的腎小球腎炎。目前在包括我國在內(nèi)的一些地區(qū)，IgA腎病是主要的腎小球疾病之一，也是導致終末期腎功能衰竭的一個最主要原因。我國IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26%－34%。大量的研究認為，IgA腎病的發(fā)生多與呼吸道與胃腸道感染有關(guān)，其確切發(fā)病機理尚待進一步闡明。目前認為是循環(huán)免疫復合物、多聚IgA等大分子聚合物介導的腎小球疾病;亦有原位自體抗原致病的可能，諸多的事實還說明遺傳因素在IgA腎病的發(fā)病中亦占重要位置［1］。目前治療以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥為主要目的。中醫(yī)界比較一致地認為本病虛實夾雜，本虛標實為其病機特點。在治療上根據(jù)不同的分期、證型及病理分級采用辨證與辨病相結(jié)合，扶正補虛為主，并重視活血祛瘀法，其治療目的是減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化、防止或延緩腎功能進行性惡化，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機研究

施氏等［2］認為，IgA腎病主要的病因病機是由于外感風熱、濕熱之邪循經(jīng)擾腎，腎絡(luò)受損，精血外滲;或脾腎虧虛，氣不攝血;或肝腎陰虛，虛熱灼絡(luò)，血溢脈外;或瘀血內(nèi)阻，腎微型瘕積形成，血不歸經(jīng)所致。其中腎虛是根本，隨病情的發(fā)生發(fā)展有偏氣虛、偏陰虛或陰陽兩虛的不同，風熱、濕熱是病之標，可誘發(fā)及加重IgAN，瘀阻腎絡(luò)則貫穿疾病始終，進而形成腎內(nèi)微型瘕積，導致腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化，腎功能減退，發(fā)展至終末期腎病。治療需根據(jù)標本緩急、虛實陰陽的輕重偏衰，辨證施治，注重益腎、祛風濕、活血法的應用。卞氏等［3］指出，本病易反復發(fā)作，纏綿難愈，好發(fā)于本虛之體，其主要病因為患者素體虛弱，氣虛或氣陰兩虛，復感風熱、濕熱之邪，灼傷腎絡(luò)，或脾腎陰虛，虛熱灼絡(luò)，血溢脈外;或久病陰損及陽，腎陽不足，命門火衰，精氣不固;或陽虛寒凝，氣虛不運，虛火煉液成瘀，出血不止。本病以脾腎虛為本;濕、熱為標，瘀血內(nèi)結(jié)貫穿始終，為本虛標實之證。白氏等［4］認為，IgA腎病以血尿為主要臨床特征，屬出血之證。外因方面，感受風熱、濕熱、瘡毒等外邪，致邪熱損傷血絡(luò)，迫血妄行，可致血尿;內(nèi)因方面，臟腑功能失調(diào)，尤其是脾腎氣虛，失其統(tǒng)攝與封藏的職能，致精血下注則可出現(xiàn)血尿或蛋白尿。對于本病主要表現(xiàn)為“水腫”者，因于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，可出現(xiàn)頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫;對于“腰痛”病癥，多認為虛為其內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)，經(jīng)脈氣血流通不暢為病機。此外，IgAN病情綿長，久病入絡(luò)，導致血瘀，瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，以致血尿經(jīng)久不愈。從IgAN的發(fā)病因素、病程及證候特點考慮，分為急性期和慢性期。急性發(fā)作期，多與外邪侵襲有關(guān)，主要有風熱、濕熱等，病機主要為邪實;慢性遷延期，則以臟腑功能失調(diào)為主，如氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎虧虛等，病機重點為正虛，以氣陰兩虛的證候為多。吳氏［5］指出，IgA腎病發(fā)病往往由外邪內(nèi)侵或由其它途徑反復感染，毒邪壅阻腎臟，久留不去，內(nèi)迫營血分，形成腎臟營血分伏邪，氣滯血瘀，邪氣郁久化熱，毒邪、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)或灼傷腎臟絡(luò)脈，形成精微物質(zhì)外漏，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等血熱妄行之證。其病理演變過程應是:六淫毒邪先傷人，濕熱等毒邪瘀阻腎臟脈絡(luò)，傷及血絡(luò)，因先邪實而精氣外泄后致正漸虛，故本病急性期及前期屬邪實證，多瘀、熱而非虛證。中后期痰濕、濁、瘀、熱邪等病理產(chǎn)物不能及時化解，壅積體內(nèi)，郁久化生毒邪壅阻于腎，毒邪損傷腎絡(luò)，繼而傷及腎氣，腎絡(luò)氣滯血瘀加重，腎氣虧損愈甚，形成腎虧－腎絡(luò)瘀阻－毒邪壅盛－腎氣陰虧損愈甚－腎絡(luò)瘀阻愈甚的惡性循環(huán)狀態(tài)。針對本病慢性期以氣陰虛為本，絡(luò)脈瘀阻為標的病理機制，故化瘀通絡(luò)法應貫穿本期疾病治療始終。曹氏［6］認為，腎性血尿病機多屬虛、瘀、濕、熱膠結(jié)為患。離經(jīng)之血即是瘀血。瘀血的形成初起是因虛致瘀，陰虧火旺煎熬陰液，則血瘀液聚。繼之濕熱毒邪等多種病理產(chǎn)物內(nèi)壅，阻滯脈絡(luò)，耗氣傷陰，絡(luò)破血溢，以致呈現(xiàn)既高凝又出血的惡性循環(huán)。故凡治療出血之證，力求止血而不留瘀的雙向調(diào)節(jié)，是中藥藥理學的特色。須氏［7］考慮，濕為陰邪，腎居下焦為陰臟，同氣相求，濕熱之邪深蘊膠著于腎臟，難以消散，是lgA腎病纏綿難愈、反復遷延的根本原因。

2 分型分期施治

張氏［8］將本病大致分為肝腎陰虛、氣陰兩虛和肺脾腎虛型。肝腎陰虛:癥見尿色鮮紅，或鏡下血尿，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，口干咽燥，視物昏花，舌質(zhì)紅而少苔，脈沉細。治以清熱涼血、滋補肝腎，方用六味地黃丸合二至丸加減;氣陰兩虛型:癥見懶言，體倦，少氣乏力，口燥咽干，手足心熱，納差，腰酸腿軟，血尿時輕時重，平素鏡下少量血尿，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以益氣滋陰，方用四君子湯合六味地黃湯加減;肺脾腎虛型:血尿淡紅或鏡下血尿日久不消，反復持續(xù)血尿蛋白尿，水腫，勞累則病情加重，平素腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，倦怠懶言，面色萎黃，食少腹脹，大便溏泄，陽痿早泄，舌淡有齒痕，脈沉細，治以健脾補腎、補益肺氣，方用歸脾湯合參苓白術(shù)散加減。于氏［9］將IgA腎病辨證分為熱毒內(nèi)擾、濕熱壅滯、脈絡(luò)瘀阻、氣陰兩虛、陰虛火旺等。治療以黃芪、生地、山萸肉、丹參、川芎、當歸、焦山梔、茜草為主藥。用藥原則:清、消、澀、補，慎用汗、下法。選藥宜涼潤、微溫，慎用辛熱、溫燥，并根據(jù)辨證分型酌加培補脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、養(yǎng)血止血、清熱涼血之品。張氏［10］根據(jù)lgA腎病血尿發(fā)病過程，將其分為以下證型:(1)風熱外襲證:癥見發(fā)熱，咽痛咳嗽，痰白或黃黏，肉眼或鏡下血尿，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜清熱涼血止血。方用銀翹散合小薊飲子加減。(2)下焦?jié)駸嶙C:癥見脘脹納呆，煩熱，口苦口膩，倦怠乏力，腰痛或酸困，小便鮮紅，舌紅苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕止血。方用小薊飲子加減。(3)氣陰兩虛證:癥見體倦力疲，腰膝酸軟，手足心熱，口干欲飲，多見鏡下血尿，或尿色淡紅，舌紅苔薄白，脈弦細。治宜益氣養(yǎng)陰止血。方用參芪地黃湯合大補元煎加減。(4)陰虛火旺證:癥見腰膝酸軟無力，咽干而痛，頭暈目眩，耳鳴，五心煩熱，大便偏干，血尿，舌紅少苔，脈細數(shù)或弦細。治宜滋陰涼血止血。方用一貫煎合小薊飲子加減。魏氏［11］將IgA腎病辨證分為腎氣陰兩虛證(腎虛證)、腎絡(luò)瘀痹證(瘀痹證)、風濕擾腎證(風濕證)、肝風內(nèi)動證(肝風證)、溺毒內(nèi)留證(溺毒證)5型，以益氣、化濕、行瘀為基本治則，方用黃芪二至、四物、水陸二仙合方加減。藥用生黃芪、女貞子、旱蓮草、當歸、杭白芍、干地黃、川芎、淮山藥、桑椹子、金櫻子、芡實、白花蛇舌草。臨證如有大量蛋白尿，多夾虛夾瘀，因此，在健脾益腎、淡滲利濕時多加用廣地龍、當歸、赤芍、丹皮、丹參、桃仁等活血化瘀;病程較長者，一般在各型的治療中，酌情選用益氣活血、祛瘀止血藥;IgA腎病腎功能衰竭多脾腎氣血不足、氣陰兩虛，故以黃芪、天麥冬、五味子、生薏苡仁、焦山楂為基本方，再加用活血祛瘀之品;IgA腎病繼發(fā)局灶節(jié)段腎小球硬化，則在益氣養(yǎng)陰方中加雞血藤、丹參、漢防己、積雪草、桃仁、莪術(shù)、淡海藻。余氏［12］認為，IgA腎病病程較長，不同病變階段虛實有異，邪有輕重，故治宜攻補相宜，分期分型施法。急性期多為風熱壅盛、迫血下行證，常在外感病后出現(xiàn)。治療以疏散風熱、解毒利咽、涼血止血為主，常選用銀翹散與小薊飲子化裁。下焦?jié)駸嵝椭我郧鍩崂麧?、助運化濕、涼血止血為主，方用八正散合小薊飲子加減。慢性期多見以下4型:(1)肺(脾)腎氣虛證，方以玉屏風散合四君子湯加減;(2)脾腎陽虛證，方以右歸丸加減;(3)肝腎陰虛證，方以知柏地黃丸合二至丸加減;(4)氣陰兩虛證，方以參苓白術(shù)散合六味地黃丸加減。

3 守方治療

余氏［13］在臨床實踐中用六味地黃丸中的三補(熟地黃、淮山藥、山茱萸)加味治療IgA腎病，療效甚為滿意。陳氏等［14］觀察復方積雪草2號(積雪草、黃芪、當歸、桃仁、制大黃等)對IgA腎病模型大鼠蛋白尿、血尿及腎臟病理改變的改善情況。方法:復合免疫法制造大鼠IgAN模型，分設(shè)正常對照、模型、纈沙坦、復方積雪草2號高劑量、復方積雪草2號中劑量、復方積雪草2號低劑量6組。觀察各組大鼠尿紅細胞、尿蛋白及腎組織病理變化。結(jié)果:(1)模型組血尿、蛋白尿較正常組明顯增多，各治療組的血尿、蛋白尿均較模型組改善(P＜0.05)，其中復方積雪草2號改善血尿作用優(yōu)于纈沙坦(P＜0.05)。(2)免疫熒光鏡下觀察模型組大鼠腎小球系膜區(qū)有較強IgA熒光，光鏡下系膜基底膜面密度明顯增加，而毛細血管袢面密度明顯減少;各治療組系膜區(qū)內(nèi)的鞲熒光強度、系膜增生情況均較模型組明顯改善(P＜0.05)。(3)電鏡下模型組系膜細胞增生，基質(zhì)明顯增多，有足突融合，各治療組足突融合情況均較模型組明顯改善(P＜0.05)。結(jié)論:復方積雪草2號能降低IgAN模型大鼠腎組織內(nèi)IgA的沉積、減少系膜增生、減輕足細胞融合，從而改善IgAN大鼠的腎臟損害，減少蛋白尿、血尿。盧氏等［15］探討以解清熱立法組方的黏膜方(柴胡、黃芩、黨參、黃芪、玄參、知母、連翹、制大黃等藥物組成)治療實驗性IgA腎病的作用機制。方法:采用口服牛血清白蛋白(BsA)、尾靜脈注射葡萄球菌腸毒B(SEB)及腹腔注射免疫佐劑的方法誘發(fā)小鼠IgA腎病模型。隨機分為正常組、模型組、中藥組及對照組4組，觀察治療后各組尿蛋白、血清IgA及循環(huán)免疫復合物、腎組織腸組織IgA的表達、腎組織病理學的改變。結(jié)果:模型組小鼠尿蛋白和尿白蛋白較正常組增加，中藥組較模型組尿蛋白降低;正常組腎臟無IgA沉積、腸黏膜IgA微弱表達，模型組腎臟有IgA沉積，其中主要是多聚IgAl(pIgAl)沉積、腸黏膜IgA強表達，各治療組腎臟IgA沉積較模型組減弱、腸黏膜IgA強表達，各治療組在腎組織中系膜細胞和系膜基質(zhì)均較模型組明顯下降(P＜0.01)，而中藥組更優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論:中藥黏膜方能有效改善尿蛋白并抑制IgA沉積至腎小球系膜區(qū)，表明中醫(yī)和解法能成為治療IgA腎病的有效方法之一。馬氏［16］使用自制中藥腎特康丸治療伴有顯著蛋白尿的IgA腎病患者60例。對照組:口服潘生丁50 mg，3 次/天;阿斯匹林腸溶片 25 mg，3 次/天;雷公藤多甙片40 mg，3次/天;維生素E 10 mg，2次/天。有高血壓者，加服厄貝沙坦0.15 g，1次/天;伴腎功能輕度異常者，加服藥用炭4片，3次/天;如有感染、水腫明顯等，予以對癥處理。治療組:在對照組用藥基礎(chǔ)上加服腎特康丸(由安陽市中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，豫藥制字Z0405005。組成:黃芪、淮山藥、防風、薏苡仁、白茅根、仙鶴草、丹參、石韋)，6 g/次，3次/天。治療組總有效率96.6%，對照組53.4%，2組療效對比，經(jīng)Ridit分析，差別有統(tǒng)計學意義。李氏［17］對86例僅有尿檢異常而無臨床癥狀的隱匿型IgA腎病采用中醫(yī)藥治療，取得較好療效。常規(guī)治療給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。對癥處理:積極控制血壓;注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡;如有感染則抗感染治療。如24小時尿蛋白≥l g/24小時則給予雷公藤多甙1 mg/(kg·天)，分3次口服，持續(xù)服用3個月后開始逐漸減量，每月約減量1/3，6個月后停服。中藥治療基本方藥物組成:黃芪、薏苡仁、澤瀉各30 g，茯苓、白術(shù)、白扁豆、白茅根、車前子、大薊、小薊各15 g，懷牛膝、當歸、川芎各12 g。并隨癥加減:風邪、外襲型偏寒重加麻黃、桂枝各10 g;偏熱重加金銀花、連翹各15 g;氣虛甚加黨參、淮山藥各15 g，砂仁6 g;陽虛甚加熟附子15 g、干姜6 g;瘀證明顯加丹參30 g、益母草15 g;陰虛明顯加生地黃、石斛各15 g。水煎服，每日l劑，取汁分3次于飯后服。治療4周為一個療程，共治療6個療程。86例患者經(jīng)6個療程治療后完全緩解29例，顯著緩解26例，部分緩解17例，無效14例，總緩解率83.72%。侯氏等［18］報道，IgA腎病用黃芪桂枝五物湯治療總有效率為72.5%，對照組潘生丁治療有效率50.0%(P＜0.05)，黃芪桂枝五物湯對降低IgA腎病脾腎陽(氣)虛證患者蛋白尿及血尿均有效，對改善臨床疲倦乏力，腰背酸痛，面肢浮腫，畏寒肢冷等癥狀有明顯療效。

4 中藥注射劑治療

劉氏［19］觀察川芎嗪注射液對IgA腎病(lee氏Ⅰ～Ⅱ級)患者尿檢、腎功能的影響?；颊?1例隨機分為兩組，治療組40例給予川芎嗪注射液靜滴，對照組41例給予鹽酸貝納普利片口服;兩組均以10天為一個療程。結(jié)果川芎嗪組尿檢、腎功能明顯好轉(zhuǎn)，較對照組有顯著性差異。結(jié)論川芎嗪注射液用于IgA腎病(Lee氏Ⅰ－Ⅱ級)的治療，效果確切，副作用小，拓寬了臨床治療 IgAN的手段。劉氏等［20］應用燈盞花素聯(lián)合福辛普利治療 IgA腎病，治療后24小時尿蛋白定量及血尿減輕(P＜0.01)，血白蛋白水平升高(P＜0.01)，血肌酐(P＜0.05)、膽固醇(P＜0.01)下降，血液流變學指標改善(P＜0.01)，總有效率為87.5%，療效優(yōu)于單純西藥治療組(P＜0.05或P＜0.01)。

5 總結(jié)

大量臨床研究表明，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病較單純西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在減輕蛋白尿及血尿、改善臨床癥狀及不良預后等方面。IgA腎病是免疫病理學診斷名稱，其確診必須依靠腎臟免疫病理檢查。目前我國腎穿刺活檢的開展尚不夠普及，IgA腎病的中醫(yī)辨證分型、分期及療效評價尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標準。今后應完善IgA腎病的中醫(yī)辨證分型、分期，大力開展腎穿刺活檢，并利用現(xiàn)代科學技術(shù)深入地進行中藥藥理學研究，從而將中醫(yī)診斷及分型與病理學診斷相結(jié)合、中藥療效與現(xiàn)代藥理學研究相結(jié)合，為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供更客觀的依據(jù)。

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