杜振雙，張誠(chéng)華

(本文編輯:黃攸生)

外科胃減容術(shù)治療肥胖的同時(shí)，也可有效地控制2型糖尿病，這已在國(guó)際上得以公認(rèn)，并且是目前胃腸外科的熱門話題［1］。我院普外科2005年1月-2011年1月予24例胃癌、胃潰瘍合并2型糖尿病者行BillrothⅡ式胃切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)前、術(shù)后的血糖變化及糖尿病治療方案調(diào)整情況進(jìn)行回顧性分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組24例，手術(shù)前行電子胃鏡+病理學(xué)檢查，均明確診斷，24例均位于胃竇部(其中胃竇癌18例，胃竇潰瘍合并出血6例)，常規(guī)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，有手術(shù)指征。其中男20例、女4例，年齡45～75歲，糖尿病病史3～20年，并按照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，明確診斷為2型糖尿病?；颊哂刑悄虿“Y狀，并且該組患者均在接受術(shù)前內(nèi)科控制血糖治療，其中4例術(shù)前飲食控制，12例口服降糖藥，8例注射胰島素。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，24例均行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。具體方法如下：行BillrothⅡ式胃切除術(shù)(遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù))，切除遠(yuǎn)端胃后，行十二指腸殘端曠置，行D 2淋巴結(jié)清掃術(shù)后(胃竇癌)，殘胃和上段空腸端側(cè)吻合，胃空腸吻合口距屈氏韌帶10～40 cm。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)前后，患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbGLc)、糖尿病治療方案的調(diào)整情況。其糖尿病治療手段包括降糖藥和胰島素的用量、種類、劑量、頻次。糖尿病治療統(tǒng)計(jì)時(shí)分為三類：飲食控制(DC)；口服降糖藥(OA)；使用胰島素(IU)。

2 結(jié)果

本組24例均成功完成根治性BillrothⅡ式胃切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)佳，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并按常規(guī)行化療(胃癌)及輔助治療。術(shù)后隨訪1～9個(gè)月，腫瘤未復(fù)發(fā)。糖尿病治愈19例，改善5例。術(shù)前 FPG 7.6～9.0 mmol/L，平均8.7 mmol/L，Hb-GLc 6.8% ～9.5%，平均7.8%。術(shù)后FPG 4.8～7.9 mmol/L，平均 6.4 mmol/L；HbGLc 5.5% ～7.2%，平均6.3%。4例術(shù)前飲食控制治療，術(shù)后治愈；12例術(shù)前口服降糖藥治療，術(shù)后全部停藥，其中10例治愈，2例明顯改善；8例術(shù)前注射胰島素者，其中5例治愈，3例明顯改善。

3 討論

內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，并且貫穿于整個(gè)糖尿病治療的始終。在此基礎(chǔ)上，內(nèi)外科醫(yī)生需要進(jìn)行積極有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病給患者帶來(lái)的痛苦和負(fù)擔(dān)［3］。目前的研究認(rèn)為這種治療作用可能與一些胃腸道激素的變化相關(guān)，如類胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)、胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)、膽囊收縮素(CCK)、神經(jīng)肽Y(NPY)等。BillrothⅡ式胃切除術(shù)中消化道重建與胃旁路術(shù)的胃腸道重建有共同點(diǎn)——食物繞過(guò)了胃遠(yuǎn)端、十二指腸和部分空腸近端。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)會(huì)議上對(duì)胃腸改道緩解2型糖尿病的機(jī)制進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為胃腸改道緩解糖尿病的主要原因并不是體重減輕，可能是手術(shù)所致的胃腸道激素變化，其機(jī)制包括：后腸道假說(shuō)，食物快速接觸下段小腸，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激GLP-1等腸道激素的產(chǎn)生，通過(guò)腸道-胰島軸調(diào)控胰島B細(xì)胞功能，增加胰島素的合成(或)釋放。前腸道假說(shuō)，食物繞過(guò)十二指腸及近側(cè)空腸，阻止未知的“十二指腸因子”的釋放，該因子可能具有抗腸促胰島素效應(yīng)或胰島素拮抗作用。被曠置的胃黏膜分泌促生長(zhǎng)激素釋放肽(ghrelin)減少，ghrelin刺激的多種胰島素拮抗激素分泌相應(yīng)減少［4-5］。

筆者認(rèn)為BillrothⅡ式胃切除術(shù)會(huì)影響2型糖尿病患者的糖代謝，并對(duì)24例合并2型糖尿病的胃癌、胃潰瘍患者行BillrothⅡ式胃切除手術(shù)前后血糖變化及糖尿病治療方案調(diào)整情況進(jìn)行了回顧性觀察。結(jié)果提示，BillrothⅡ式胃切除術(shù)對(duì)2型糖尿病患者糖代謝產(chǎn)生了積極的影響，有效地控制且能治愈其合并的糖尿病。目前外科胃轉(zhuǎn)流手術(shù)行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中，常見(jiàn)的消化道重建方式主要有4類：①殘胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式)；②殘胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅡ式)；③殘胃空腸Roux2en2Y吻合術(shù)；④殘胃十二指腸間空腸間置吻合術(shù)［6-7］。而BillrothⅡ式胃切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍和胃癌應(yīng)用最多的術(shù)式，吻合后胃空腸吻合張力不大，可以保證病灶根治性切除，減少手術(shù)后并發(fā)癥，不利因素是胃腸道結(jié)構(gòu)改變后出現(xiàn)生理紊亂，并引起一系列并發(fā)癥。

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