趙軍 馬超

河南大學(xué)淮河醫(yī)院影像科 河南開(kāi)封 475000

粟粒性病變是胸片常見(jiàn)的病變，主要表現(xiàn)為肺的多發(fā)結(jié)節(jié)。這些具有特征性的結(jié)節(jié)一般都很小，直徑通常都在1－3mm，邊緣銳利。大約有80多種病變可以表現(xiàn)為粟粒性病變，高分辯CT(HRCT)較胸片更能準(zhǔn)確觀察肺實(shí)質(zhì)、肺彌漫性病變，胸片不能定性時(shí)，HRCT可以發(fā)現(xiàn)某些重要征象從而達(dá)到定性診斷的目的。HRCT主要優(yōu)勢(shì)之一在于它能夠顯示結(jié)節(jié)的分布與次級(jí)肺小葉的關(guān)系，這對(duì)于鑒別診斷非常重要。本文描述三種分布方式:小葉中心型，淋巴管周?chē)秃碗S機(jī)分布型。

小葉中心型位于氣道區(qū)，通常氣道結(jié)節(jié)邊緣模糊，胸片上呈假粟粒結(jié)節(jié)狀。然而某些病例表現(xiàn)與真正的粟粒結(jié)節(jié)病變難以區(qū)別，因而本文也包括這種病變。小葉中心結(jié)節(jié)遠(yuǎn)離胸膜并且呈分支線(xiàn)狀分布。這兩個(gè)特點(diǎn)是這種病變的主要鑒別點(diǎn)。小葉中心型分布結(jié)節(jié)常見(jiàn)于過(guò)敏性肺炎和某些感染性病變。

淋巴管周?chē)徒Y(jié)節(jié)主要分布于肺間質(zhì)，即支氣管血管束周?chē)?、小葉間隔、胸膜下區(qū)和小葉核心結(jié)構(gòu)。HRCT易于顯示其位于胸膜下區(qū)，雜亂片狀分布。結(jié)節(jié)病大多呈這種分布。隨機(jī)分布型結(jié)節(jié)分布均勻一致，常見(jiàn)于彌漫性肉芽腫性感染性病變(結(jié)核、真菌感染)和血源性轉(zhuǎn)移。

資料與方法

收集本院自2008年－2010年肺粟粒病變患者45例，其中經(jīng)肺活檢確診30例。隨訪復(fù)查15例。本組病例均行HRCI掃描，與臨床及病理相符39例。其中過(guò)敏性肺炎5例，粟粒性肺結(jié)核6例，肺感染17例，肺轉(zhuǎn)移瘤9例。

討 論

過(guò)敏性肺炎:過(guò)敏性肺炎是由于吸入了各種有機(jī)粉塵中的抗原而引起的肺變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床上分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期為暴露于抗原幾小時(shí)后，影像學(xué)特征為肺實(shí)變。亞急性期是由于反復(fù)急性發(fā)作形成的，表現(xiàn)為間質(zhì)淋巴滲出、邊緣模糊的肉芽腫和細(xì)支氣管炎，此時(shí)可見(jiàn)微結(jié)節(jié)病變及磨玻璃樣密度增高影。慢性期主要為肺纖維化。如果沒(méi)有明確的過(guò)敏源暴露史，亞急性期和慢性期病變將難以診斷。過(guò)敏性肺泡炎時(shí)邊界不清的肉芽腫和急性肺泡炎形成的結(jié)節(jié)圍繞小葉中心。HRCT能顯示廣泛分布的小葉中心結(jié)節(jié)，直徑小于5mm。對(duì)于某些病例，這是其惟一的特征性表現(xiàn)。肺功能異常常見(jiàn)于肺部有磨玻璃密度陰影的病例，而僅有小葉中心結(jié)節(jié)的病人無(wú)肺功能異常。慢性期多數(shù)結(jié)節(jié)消失。有時(shí)可見(jiàn)多期病變同時(shí)存在。

肺感染:小葉中心結(jié)節(jié)，常為片狀分布，多見(jiàn)于細(xì)菌或病毒性肺炎。少數(shù)情況下分布彌散類(lèi)似粟粒狀病變。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這種病例的病原體多為病毒，如巨細(xì)胞病毒或水痘－帶狀皰疹病毒。這種病變?cè)贖RCT上顯示邊界清晰的結(jié)節(jié)，呈小葉中心分枝線(xiàn)狀分布，也可以見(jiàn)到空洞性結(jié)節(jié)及融合性病變。結(jié)節(jié)病是原因不明的系統(tǒng)性病變。大多數(shù)病人累及縱隔及雙肺，并且接近50%的病人無(wú)癥狀。肺部病變常自行消散。但有些會(huì)發(fā)展為肺纖維化。主要的組織學(xué)特點(diǎn)為非干酪性肉芽腫，多位于肺間質(zhì)。胸片所示的細(xì)小結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)或腺泡樣結(jié)節(jié)極少為真正的粟粒結(jié)節(jié)。HRCT所示的結(jié)節(jié)通常為不規(guī)則形，為淋巴周?chē)头植?，也可以?jiàn)到磨玻璃密度影及支氣管血管束、小葉間隔不規(guī)則增厚。磨玻璃密度病變代表肺泡炎或多發(fā)微結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)增大也是常見(jiàn)病變。也可以見(jiàn)到葉間裂多發(fā)結(jié)節(jié)。同時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)葉間裂多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)也提示結(jié)節(jié)病可能。塵肺是吸入無(wú)機(jī)粉塵所引起的一組病變。矽肺和煤工塵肺是由于長(zhǎng)期暴露于硅晶粉塵及煤粉塵中導(dǎo)致的。兩者在X線(xiàn)片上的表現(xiàn)相似，不易區(qū)分。X線(xiàn)片上表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變，以上葉為重。肺實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)在CT上持續(xù)存在，并可見(jiàn)鈣化。結(jié)節(jié)邊界清晰，2－5mm大小，大于5mm的結(jié)節(jié)少見(jiàn)。雙肺散在分布，主要分布于上肺野，特別是肺后部胸膜下區(qū)更常見(jiàn)。

粟粒性肺結(jié)核:粟粒性肺結(jié)核是指原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)核結(jié)核菌的血源性播散。病人免疫力常下降。早期診斷困難。胸片對(duì)診斷非常重要，但是敏感性低(59% －69%)，典型表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，因而胸片可能正?；驘o(wú)特征性表現(xiàn)。HRCT可早期診斷，表現(xiàn)為多發(fā)的邊界清晰的結(jié)節(jié)，呈隨機(jī)分布。結(jié)節(jié)大小通常小于5mm，多數(shù)為1－3mm。HRCT上結(jié)節(jié)大小及數(shù)目與臨床病程無(wú)明確相關(guān)性。有時(shí)也可見(jiàn)到較大的孤立性結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可以是幾個(gè)小結(jié)節(jié)的融合。HRCT通?？梢?jiàn)到不規(guī)則片狀磨玻璃密度，是多發(fā)微小肉芽腫或水腫的表現(xiàn)。大約有半數(shù)病人有結(jié)核病史，腹部臟器也可受累，特別是免疫力差的病人。也可并發(fā)少量胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。在出現(xiàn)發(fā)燒、肺內(nèi)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)及相應(yīng)表現(xiàn)時(shí)，HRCT可以早期做出診斷。

轉(zhuǎn)移瘤:肺轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同可以有多種X線(xiàn)表現(xiàn)。粟粒性結(jié)節(jié)在血源性轉(zhuǎn)移瘤中并不常見(jiàn)。富含血管的腫瘤好發(fā)，如腎細(xì)胞癌、乳腺癌、甲狀腺癌等。有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，而胸部結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移是其惟一表現(xiàn)。結(jié)節(jié)多發(fā)，大小均一，提示大量癌栓同時(shí)釋放入血。結(jié)節(jié)分布隨機(jī)。與粟粒性肺結(jié)核比較，轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)通常直徑較大(大于5mm)。也可以見(jiàn)到大結(jié)節(jié)，有時(shí)這種大結(jié)節(jié)就是原發(fā)腫瘤，HRCT有時(shí)可見(jiàn)到連接成線(xiàn)狀或網(wǎng)狀的病變，這是由于腫瘤沿瘤周血管束擴(kuò)散或瘤栓形成導(dǎo)致支氣管血管束增厚形成的，胸腔積液及淋巴結(jié)增大常見(jiàn)。

HRCT可以縮窄肺粟粒性病變的鑒別診斷范圍，對(duì)于某些病例，根據(jù)結(jié)節(jié)的分布，再結(jié)合胸片及臨床特點(diǎn)，可以得出明確的病因?qū)W診斷。