劉付珍妙 邱玉梅

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)心內(nèi)科心臟監(jiān)護(hù)室 廣東廣州 510700

1 臨床資料

1.1 一般資料:2011年～2012年我科成功搶救急性烏頭堿中毒患者6例，其中男5例，女1例，年齡16～56歲，服用中草藥(內(nèi)含有草烏)，服用量為200～500ml，4例因腰背及關(guān)節(jié)疼痛服藥，其中1例服藥前有飲酒，1例為感冒后自行到私人診所開中藥服用所致，1例為誤服。

1.2 臨床表現(xiàn):6例均有唇舌、肢體乏力麻木感、咽部不適、惡心嘔吐、出汗、腹脹、胸悶、心悸、意識(shí)障礙。其中深昏迷2例，意識(shí)模糊3例。呼吸加快4例，自主呼吸減弱2例，血?dú)夥治鼋Y(jié)果示血氧飽和度低于80%2例，氣管插管呼吸機(jī)輔助2例，血壓測(cè)不到2例，心電監(jiān)護(hù)示3例為室上性心動(dòng)過速，其中1例有頻發(fā)室性早博二聯(lián)律或三聯(lián)律，2例室性心動(dòng)過速，1例發(fā)生心臟多次聚停經(jīng)電擊除顫成功后，應(yīng)用抗心律失常藥物控制。

2 急救護(hù)理措施

2.1 洗胃:此類中毒病人大部份可以明確提供烏頭堿中毒病史，因此在入院后即能獲得明確診斷，能早期及時(shí)徹底反復(fù)洗胃，能有效清除胃內(nèi)殘存毒物，減少吸收，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。洗胃對(duì)于早發(fā)現(xiàn)神志清楚且病情較輕及中毒時(shí)間短的病人比較合適，但對(duì)于中毒時(shí)間長(zhǎng)且病情危重的病人不適合。

2.2 阿托品化藥物治療:盡快開通兩條有效的靜脈通道盡快靜脈推注阿托品1～2mg，5～15min 1次，阿托品拮抗強(qiáng)烈興奮的迷走神經(jīng)。達(dá)阿托品化越早，癥狀緩解越快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、窒息、呼吸衰竭的可能性越小，預(yù)后越好。草烏毒性最大，附片毒性最小。在治療烏頭堿中毒時(shí)，除考慮癥狀輕重、用藥后反應(yīng)情況外，對(duì)毒性大的藥物，阿托品用量可適當(dāng)偏大，毒性小的應(yīng)偏小，以盡快達(dá)到阿托品化，防止中毒反跳或阿托品中毒。根據(jù)患者病情輕重，予阿托品靜脈推注的時(shí)間、劑量間隔不同，同時(shí)可補(bǔ)鉀利尿輸入維生素C及大量輸液促進(jìn)毒物排出。根據(jù)病人癥狀，觀察有無心律失常、血壓是否穩(wěn)定，如有心律失常及血壓下降，及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物及開壓藥物，保持生命體征平穩(wěn)。但烏頭堿中毒輕重除與藥物本身毒性大小有關(guān)外，還與食用方法、食入量、人體反應(yīng)性及耐受性有關(guān)，應(yīng)始終遵循因人、因量、因毒而異的個(gè)體化原則，對(duì)顯著心動(dòng)過速、室上速患者不宜應(yīng)用阿托品。

2.3 血液透析:發(fā)生室顫及呼吸機(jī)輔助的患者立即予床邊CRRT血液透析治療，血液透析主要利用彌散對(duì)流作用來清除血液中的毒性物質(zhì)，能部分替代腎臟功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂維持酸堿平衡［1］。血液透析是由?？频淖o(hù)士進(jìn)行床邊操作，透析器膜面積為1.5m2，系醋酸纖維素膜，在頸部穿刺建立動(dòng)靜脈通路，透析液0.9%NS2400ml+5%GS100ml+25%mgSO41.5ml+5%NaHCO3200ml/5 次，10%KCL視血鉀變化來增減，CaCL10ml/h微泵推注。血流量100～200ml/分鐘，此患者透析血流量180ml/分鐘，并給予該患者血液透析治療時(shí)間共8.0小時(shí)，透析過程順利，血液透析8h后患者出現(xiàn)病情穩(wěn)定，各項(xiàng)異常指標(biāo)逐漸下降至正常。2例患者經(jīng)血液透析治療后均生命體征平穩(wěn)，2天內(nèi)予拔除氣管插管。

2.4 密切觀察病情，積極對(duì)癥，支持治療:患者入院后應(yīng)予吸氧，密切觀察血氧飽和度變化，予抬高床頭30°頭偏一側(cè)，平臥位休息。開通兩條有效靜脈通道進(jìn)行輸液，積極快速輸液，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，利尿，加速毒物排泄，觀察尿量，關(guān)注出入水電解質(zhì)酸堿平衡。烏頭堿中毒患者中毒后，有神經(jīng)損害的癥狀，肢體麻木，乏力，呼吸深大，密切注意患者的呼吸情況，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，呼吸機(jī)在備用狀態(tài)，床邊準(zhǔn)備好氣管插管的物品，備患者呼吸衰竭時(shí)及時(shí)予氣管插管。心電監(jiān)護(hù)密切關(guān)注心率，心律的變化，發(fā)生心律失常時(shí):室上性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早博二聯(lián)律或三聯(lián)律，及時(shí)予抗心律失常藥物，如利多卡因及碘胺酮注入維持，有室性心動(dòng)過速和室顫時(shí)，積極用除顫儀選擇同步除顫進(jìn)行急救。消化道的癥狀，注意防窒息，及時(shí)清除患者嘔吐物，觀察嘔吐物的量、性質(zhì)、顏色，及時(shí)補(bǔ)充丟失體液，如有消化道出血，則予禁食，按照消化道出血常規(guī)護(hù)理。

2.5 做好心理護(hù)理及健康宣教:烏頭堿中毒患者起病急，重，病人心理未接受，也不知道是藥物中毒，心情比較緊張、焦慮、害怕，醫(yī)護(hù)人員要耐心，細(xì)心向病人和家屬解釋解釋清楚，說明此次的病情是藥物中毒引起的，現(xiàn)在的病情情況，要進(jìn)行什么治療，取得病人和家屬配合，關(guān)心安慰病人，積極配合治療，早日康復(fù)。

3 討論

烏頭堿是存在于草烏、川烏、附子等植物中的主要有毒成分。中醫(yī)認(rèn)為烏頭具有補(bǔ)火助陽、散寒止痛等功效，民間常用草烏、川烏等植物來炮制藥酒，用于治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、腰痛等疾患，制法不當(dāng)，服用后極易中毒［2］。烏頭堿能在體內(nèi)迅速吸收，快者為1～2min，多數(shù)在2分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。烏頭堿易溶于水和乙醇與酒精同時(shí)毒性加強(qiáng)。口服烏頭堿0.2mg即可引起中毒，致死量為2 ～5mg［3-4］。

烏頭堿對(duì)心臟的毒性作用機(jī)制主要是強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)，使節(jié)前纖維釋放大量的乙酰膽堿，降低竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)其絕對(duì)和相對(duì)不應(yīng)期，心肌內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生各種心律失常。另外，直接作用于心肌，使心肌各部分興奮，傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致，復(fù)極不同步而形成折返，從而發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，產(chǎn)生高頻異位節(jié)律致室顫心臟驟停而死［5］。

由于人們對(duì)中藥的毒副作用認(rèn)識(shí)不足，而且通常認(rèn)為中藥為天然藥物，其毒副作用發(fā)生率和嚴(yán)重程度均低于西藥，有時(shí)為提高療效，擅自加大藥量。服用了藥方劑量、成分不清的藥物，中毒后往往又由于各種原因而易被忽略或被延誤診治，極易造成中毒死亡，因此應(yīng)重視中藥中毒，不僅要采取常規(guī)的解毒治療措施，而且必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，特別是對(duì)烏頭堿中毒的青壯年患者，不論中毒程度輕重，都應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至少4h，有條件者可進(jìn)行血液過濾或血液透析治療。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)烏頭類毒性中藥的用藥宣傳教育，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。內(nèi)服藥一定要用炮制品，禁用生藥，嚴(yán)格防止超量使用，防止濫用，切忌與酒同服，以免增加吸收。烏頭堿中毒搶救措施包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液，阿托品拮抗強(qiáng)烈興奮的迷走神經(jīng)及血液透析急救措施以防止毒物繼續(xù)吸收及加速毒物排泄。烏頭堿中毒后病情發(fā)展快，要早診斷，早治療，早康復(fù)。

1 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:297-301.

2 張海光，方立娟.阿托品治療烏頭堿中毒致快室率心律失常15例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(3):192.

3 郭曉莊.有毒中草藥大辭典［M］.天津:天津科技翻譯出版公司出版，1991:360.

4 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1617.

5 丁保乾.中毒防治大全［M］.洛陽:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:137-138.