張進(jìn)鵬 吉偉青 黃丹丹

廣東省河源市人民醫(yī)院心內(nèi)科 517000

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛，休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗死是冠心病的危重類型，發(fā)病急、病死率高。及早再通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使心肌得到再灌注，挽救瀕死心肌和縮小心肌梗死的范圍是治療AMI的關(guān)鍵。早期靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是心肌再灌注的有效措施?；鶎俞t(yī)院因條件限制無(wú)法實(shí)施PCI治療，靜脈溶栓治療成為AMI再灌注常規(guī)療法。重組人組織型解溶酶原激酶衍生物(reteplase，rPA)是第三代的纖維蛋白(血栓)選擇性溶栓藥物，其纖維蛋白選擇性強(qiáng)于尿激酶等藥物，半衰期明顯延長(zhǎng)，可以方便地靜脈注射給藥。主要用于急性心肌梗死的溶栓治療。

資料與方法

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)性胸痛≥30min，含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，或者在2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV;③年齡≤75歲，或體質(zhì)較好無(wú)溶栓禁忌證者，可適當(dāng)放寬年齡界限，性別不限;④發(fā)病時(shí)間在12h以內(nèi)，若患者發(fā)病已12－24h，心電圖抬高仍然明顯，伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選;⑤無(wú)溶栓禁忌證，患者家屬同意并簽字。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)［1］:①既往任何時(shí)間腦出血病史。②腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。③顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。④6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。⑤可疑主動(dòng)脈夾層。⑥活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)。⑦慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg。⑧癡呆或己知的其他顱內(nèi)病變。⑨創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)＞10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。⑩近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。?近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。?感染性心內(nèi)膜炎。?5d－2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。?妊娠。?活動(dòng)性消化性潰瘍。?目前正在應(yīng)用抗凝劑。

一般資料:我院2010年6月1日－2012年12月31日收治70例AMI患者，其中男性59例，女性11例，年齡37－78歲，平均年齡(56.0±11.2)歲。梗死部位:下壁4例;下壁加后壁10例;下壁加右室13例;下壁加后壁加右室側(cè)壁5例;側(cè)壁1例;前間壁、前壁13例，廣泛前壁24例。

治療方法:⑴所有入選患者在就診30分鐘內(nèi)開(kāi)始靜脈溶栓治療。溶栓距發(fā)病時(shí)間1－8小時(shí)。溶栓藥物為重組人組織型解溶酶原激酶衍生物。方法:第1次靜脈注射生理鹽水20ml+重組人組織型解溶酶原激酶衍生物18mg(靜注時(shí)間不短于2min);30分鐘后重復(fù)上述劑量及用法1次。溶栓前均立即嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，低分子肝素4100U皮下注射;以后腸溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。其他藥物如硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂藥及止痛鎮(zhèn)靜藥等常規(guī)應(yīng)用。⑵觀察及檢測(cè)項(xiàng)目:①記錄胸痛至溶栓開(kāi)始的時(shí)間;②觀察胸痛變化的程度及時(shí)間;③再灌注心律失常;④心電圖:溶栓前記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開(kāi)始后2h內(nèi)每0.5h記錄心電圖1次，以后7d內(nèi)每天記錄1次;⑤心肌酶:溶栓前及溶栓后每隔2h抽血1次，共l0次;⑥觀察:出血傾向(皮膚黏膜出血、血尿、便血、嘔血、及顱內(nèi)出血)，過(guò)敏反應(yīng)，低血壓，休克、心衰、心律失常;⑦記錄隨訪7d內(nèi)的并發(fā)癥，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心絞痛;患者的轉(zhuǎn)歸，死亡者注明死亡原因。⑶血管再通臨床判斷指標(biāo):①溶栓2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;②60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%;③溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或不伴低血壓;④CK高峰前移至16h內(nèi)，CK－MB酶峰提前到14h內(nèi)。以上指標(biāo)符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判斷為血管再通，但僅有①和③項(xiàng)者除外。

結(jié) 果

冠狀動(dòng)脈再通情況:70例患者溶栓后2h臨床血管再通58例，再通率為82.86%。溶栓后30min－2h出現(xiàn)了不同類型心律失常，包括頻發(fā)室性期前收縮21例，短暫性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)3例，加速性室性自主心律8例，竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性逸搏心律l1例。溶栓再通患者CK和CK－MB峰值分別前移至l4－16h與12－14h。

治療并發(fā)癥:發(fā)生出血3例，發(fā)生率為4.28%，其中牙齦出血1例，消化道出血2例，無(wú)1例發(fā)生腦出血、內(nèi)臟出血及過(guò)敏反應(yīng)。

7d隨訪結(jié)束時(shí)，死亡2例(2.85%)，其中1例為心臟破裂，兩例為心源性休克。

討 論

急性心肌梗死治療的主要目的就是使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)血流，挽救瀕死的心肌，改善心功能，降低病死率。從癥狀發(fā)生到開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間是對(duì)患者梗死面積和預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子［2］。

雖然近年來(lái)急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI己成為首選方法，但由于能開(kāi)展PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療是近年來(lái)治療急性心肌梗死的重要手段，已知90%急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血栓閉塞所致，因此溶栓治療是當(dāng)前限制心肌壞死范圍有效的再灌注治療方法之一。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。

臨床資料顯示，在急性心肌梗死冠脈溶栓治療中，第一代溶栓藥物(鏈激酶、尿激酶)會(huì)導(dǎo)致全身纖溶狀態(tài)的出現(xiàn)，而冠脈開(kāi)通率較低，一般只有50.0% ～60.0%;新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開(kāi)通率和安全性。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(rPA)是一種新型的、重組非糖基化纖溶酶原激活物，是第三代纖溶藥物。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物通過(guò)基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無(wú)抗原性的特點(diǎn)(半衰期4～5min)。選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。

本文結(jié)果顯示，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(rPA)溶栓后梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率82.86%，急性期死亡率2.85%。發(fā)生出血3例，發(fā)生率為4.28%，其中牙齦出血1例，消化道出血2例，無(wú)1例發(fā)生腦出血、內(nèi)臟出血及過(guò)敏反應(yīng)。與國(guó)內(nèi)相關(guān)溶栓藥物的臨床研究相比，rPA有較高的開(kāi)通率和較低的死亡率。

綜上所述，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物作為新一代溶栓藥物，具有特異性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)，適合單次或重復(fù)快速靜注，是治療國(guó)人急性心肌梗死療效安全、有效，方便快捷的溶栓藥物。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(8):675－687.

2 邵耕.溶栓療法冠狀動(dòng)脈開(kāi)通的診斷問(wèn)題［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，1997，12(1):1.