潘蓮斌 李梅 歐林靜 韋明娟

廣西武鳴縣人民醫(yī)院 530100

外傷常合并有肝腎功能、肺部感染等多個臟器功能損害，而基層醫(yī)院因缺少CRRT機及人力缺乏，經(jīng)常使用血液透析聯(lián)合血液灌流治療外傷性引起的多器官功能衰竭病，取得較好的療效，針對此類病人，治療及護理較一般透析病人要求不同，我院血透室采用血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD)的方法對外傷引起的患者進行治療和護理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

臨床資料:觀察2006年1月～2012年10月在我院ICU因外傷引起的多臟器功能損害患者36例，男24例，女12例;年齡21－61歲，平均39.5歲?；颊咭酝鶡o肝、腎器官功能損害，合并外傷前均無其他部位感染表現(xiàn)。

方法:采用中心靜脈置管方法建立血管通路，選用費森尤斯4008B型血液透析機，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA330樹脂血液灌流器，串聯(lián)于透析器之前。予低分子肝素鈣3 000～5 000IU抗凝;有傷口出血患者，減少低分子肝素鈣用量，并在治療結(jié)束時予等量魚精蛋白中和治療，血流量180～220ml/min。每次治療時間2－2.5h，次數(shù)為2－6次不等，在行血液灌流串聯(lián)血液透析后，繼續(xù)行血液透析治療0.5－2h，至病情恢復(fù)。

護理方法:⑴心理護理:大多家屬或患者均未接觸過血液透析，不懂有關(guān)HP和HD的知識，產(chǎn)生恐懼心理。部分病人對疾病的期望值較高，一旦治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，容易產(chǎn)生焦慮或急燥情緒，應(yīng)耐心向患者及家屬介紹這方面知識，消除其恐懼心理，積極配合治療。⑵生命體征監(jiān)測:在開始HP+HD時，多采用預(yù)沖措施，血流量應(yīng)緩慢，150～180ml/min，10～15min后若血壓平穩(wěn)血流量逐漸增加至200～220ml/min。由于灌流同時樹脂灌也可以吸附一定量的血小板［1］，且外傷或手術(shù)會消耗較多的凝血物質(zhì)［2］，治療前要注意查病人的血小板情況及血凝情況，根據(jù)具體情況，使用不同的低分子抗凝，治療結(jié)束后注意復(fù)查血小板情況及血凝情況，視透析器及灌流器堵塞情況，制定下一次抗凝方案，盡量使用較少的肝素達到最好的抗凝治療效果。治療過程中除了常規(guī)觀察病人神志，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征外，注意觀察病人傷口、引流管引流量、有腹部手術(shù)的要注意腹部情況。⑶治療中病情危重變化快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，同時注意觀察心率、瞳孔及尿量的變化，并做好記錄。護理人員應(yīng)密切關(guān)注患者皮膚黏膜情況，一旦出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降或突發(fā)不明原因的血流量欠佳，均要考慮出現(xiàn)低血容量休克早期的可能，注意查找傷口敷料情況，必要時復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)傷口大量滲血，及時停止治療，處理傷口或補充凝血因子，前后的抗凝治療方案要注意對比，有無管路或透析器及灌流器堵塞情況，調(diào)整抗凝方案，傷口及生命征情況，都要進行記錄。⑷正確操作技術(shù):①預(yù)沖要充分:在HP+HD治療過程中，相對一般病人，多合并有凝血時間異常，預(yù)沖充分或減少灌流器堵塞情況。建立有效及良好的體外循環(huán)時，如果血液量欠佳，灌流器比較容易出現(xiàn)堵塞，在正確地連接在透析器的動脈端上，預(yù)沖排氣時必須讓炭粒充分濕透，以免堵塞灌流器發(fā)生凝血，影響其吸附作用。②空氣回血:HP治療結(jié)束時不能常規(guī)用生理鹽水回血，宜采用空氣回血。因為用生理鹽水回血容易將吸附在炭粒上的代謝產(chǎn)物重新沖回體內(nèi)，降低治療效果，但空氣回血要求操作人員要有高度的責(zé)任心和準(zhǔn)確的操作技術(shù)，防止空氣進入血中導(dǎo)致空氣栓塞。③出血傾向的觀察:灌流過程中必須密切觀察患者有無出血。④凝血情況的監(jiān)測:灌流過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察灌流器，透析器顏色變化，靜脈壓和TMP值是否持續(xù)升高，以及靜脈壺的液面高低，濾網(wǎng)是否有凝塊阻塞現(xiàn)象。應(yīng)及時更換，調(diào)節(jié)肝素的用量，最好HP前常規(guī)測凝血時間，灌流過程中每隔0.5－1h測1次，使體外循環(huán)凝血時間保持45－60min。在治療前、治療后采集血樣，進行分析對比。

療效評定:36例患者中有9例發(fā)生不良反應(yīng)，占30.00%，其中血壓下降4例，心悸、胸悶2例，3例出現(xiàn)傷口滲血增多，血壓下降者適當(dāng)減慢血流速度，靜脈推注50%葡萄糖60ml后均好轉(zhuǎn);心悸、胸悶者減慢灌注速度，吸氧等對癥處理;9例不良反應(yīng)經(jīng)上述對癥處理后均好轉(zhuǎn)，順利完成灌流，術(shù)后也未發(fā)生不良反應(yīng)。傷口滲血增多，在局部包扎止血及予魚精蛋白中和后癥狀出血減少、停止，有2例病人因出血量較多，在治療后及時手術(shù)止血治療后得以緩解。

1 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:26－27.

2 王立紅，修云紅.床旁血液灌流治療重癥藥物中毒的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(10):65 －66.