肖碧如

湖南株洲化工集團內(nèi)二科 412004

氯氣為具有強烈刺激和窒息黃綠色氣體，易溶于水，生成鹽酸次氯酸，前者對黏膜有刺激和腐蝕作用［1］，后者可穿透細胞膜破壞其完整性與通透性，從而引起眼、呼吸道黏膜炎性，腫脹、充血，甚至壞死，重者形成有肺水腫［2］。去年5月下旬，我市某單位發(fā)生因氯氣管道破裂，造成氯氣外逸而發(fā)生群體中毒，致使氯氣作業(yè)工人及附近工人等32人不同程度地中毒，我院及時開展搶救與護理，32例患者全部脫離危險，康復出院。現(xiàn)報道如下。

臨床資料:本組病例中男性24例，女性8例，年齡20～54歲，搶救時數(shù)1－10小時，96.5%的病人在門診治愈，1例住院(21天治愈出院)，26例患者為氯氣作業(yè)工人。

臨床表現(xiàn):病人具有咳嗽、氣喘、眼痛、頭疼、流淚、惡心等，體檢可見眼結(jié)膜、鼻、咽、喉充血，兩肺聞及散在性干啰音或哮鳴音。重者出現(xiàn)中毒性肺水腫癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性劇咳，咯大量白色泡沫痰，呼吸困難，胸悶伴明顯紫紺，兩肺布滿濕啰音，心率120次/分左右。

實驗室檢查:PaO2 7.7 －12.3Kpa 20(例 76.9%)，HB 170 ～210g/L 4 例(15.4%)，WBC 10.1 －14.3 ×109/L 5(1 例 9.2%)，尿蛋白(+)－(++)，3(11例9.5%)，尿紅蛋白(+)－(++)，3(1例1.5%)。ECG改變:ST段及 T波變化1例(3.8%)，胸部X線檢查，肺紋理增多、增粗、邊緣不清，肺野透明度降低12例(46.2%)。

急救與護理

急救:①開放全院救治綠色通道，所有氯氣中毒患者來院銜接有條不紊，做到急診科作為集中指揮和分級安排的急救現(xiàn)場。②立即給予高濃度吸氧，每分鐘氧流量4－6L。缺氧改善后調(diào)節(jié)氧流量，持續(xù)低濃度吸氧至缺氧結(jié)束。對于大批中毒病人可在濕化瓶連接管上使用三通管或者四通管，重癥患者可在護理人員陪同下直接進高壓氧艙治療。③及時給予甘草合劑口服，以保護支氣管黏膜，減輕呼吸道刺激癥狀。神志清楚者鼓勵咳嗽，病重者定時翻身拍背吸痰或作氣管切開，必要時以0.9%氯化納鈉、地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化液超聲霧化，維持呼吸道通暢和血氧飽和度，機械通氣患者注意消毒隔離，預防肺部感染。④早期、足量、短暫使用糖皮質(zhì)激素，以抗炎抗病毒，降低毛細血管通透性，減輕炎性水腫為基本治療方法，輕度中毒以DXM 5－10ml靜脈注射，中、重度病人，首劑每日最多可用至100～300mg，但不宜超過3天。呼吸困難或肺部哮鳴音者，給予支氣管解痙劑，用氨茶堿0.25g加入5%glucosum 40ml中緩慢注射。⑤對中毒性肺水腫病人的救治:增大氧流量，同時用二甲硅油氣霧劑祛除氣道中黏膜泡沫，20% －30%乙醇加入濕化瓶中吸入，并用a－糜蛋白酶4000單位+DXM慶大霉素8萬單位行氧氣霧化。每日2次。應用膽堿能阻滯劑654－2 10～20mg靜脈注射，20～30分鐘重復至阿托品化，再行靜脈滴注維持，以分流肺內(nèi)血流，降低肺血管靜脈分壓，控制肺水腫，并適當給予速尿利尿脫水。肺水腫患者要注意控制輸液量及滴速，以防加重病情。⑥對癥處理:劇咳者，給可待因片口服，煩躁不安者可給予水合氯醛。為防止感染，同時加用抗生素，如PNC等。眼結(jié)膜炎者可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復沖洗后，涂以可的松眼膏或無菌魚肝油。輸液過程中要保持靜脈通道通暢，以利搶救時用藥。

護理:患者多從作業(yè)場所直接送來，衣服臟污者助其脫去，清潔身體，注意保暖，并做好口腔護理，呼吸困難者可助其半坐臥位。

嚴密觀察生命體征及咳嗽，咳痰情況，囑病人臥床休息，避免情緒激動，保證充足睡眠，密切觀察輸液時情況，嚴格控制輸液量和速度，防止急性肺水腫發(fā)生，使用利尿劑后應觀察液體出量情況，以免發(fā)生低血容量休克。

嚴格執(zhí)行病房消毒隔離制度，隨時注意保持病人呼吸道通暢，及時徹底正確吸痰，及時檢查痰中霉菌，以防在大量抗生素及激素使用情況下發(fā)生肺內(nèi)二重感染。

對煩躁不安者，做好床旁護理，加以床欄，防止墜床。

飲食護理:給予高營養(yǎng)、高維生素、易消化清淡飲食，避免刺激性食物。

心理護理:向病人講氯氣中毒的基本知識，消除緊張情緒，以便配合治療。

高壓氧艙的護理:由護理人員陪艙，為病員更換全棉衣服，囑其排空小便，為病人保管金屬物品(避免帶入氧艙)，進艙吸氧期間不得談笑以免氧氣外溢影響療效，艙內(nèi)壓力升高引起耳膜不適者囑其咽口水或給予糖塊含服。

討 論

此次氯氣中毒事件的特點是突發(fā)性強、數(shù)量大、高集中、任務(wù)重、救護工作難度大。如何在短時間內(nèi)使病人得以及時有效地救治，筆者通過這次救護有以下體會:①完善齊備的急救物品是搶救成功的前提，急診科是應建立完善的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急機制，常規(guī)配備各種相關(guān)急救器材，時刻保持應急狀態(tài)。②合理的人員分工，醫(yī)護人員的密切配合是搶救成功的基礎(chǔ)，做到統(tǒng)一指揮、分級負責、協(xié)同作戰(zhàn)。③熟練的急救護理技能是搶救成功的關(guān)鍵強化急救知識的專業(yè)培訓，搶救技術(shù)操作演練突出一個“快”字，盡快使中毒病人脫離現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣，醫(yī)護人員要對氯氣中毒的相關(guān)知識有一定的了解，才能更好地分診病人。④有效的心理護理是早日康復的保證，針對性的心理疏導和熟練的技術(shù)，取得病人的信任，對促進患者早日康復起到事半功倍的效果。⑤加強預防氯氣中毒的衛(wèi)生宣教:在廠區(qū)、社區(qū)，醫(yī)院設(shè)衛(wèi)生宣傳窗，讓人人都知道在各種生產(chǎn)，使用和運輸氯氣的過程中，應嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程，嚴防意外事故的發(fā)生，搞好個人防護，檢修設(shè)備時應佩戴防毒面具。凡氯氣作業(yè)工人，均需進行就業(yè)前及就業(yè)中的定期體檢，有明顯呼吸系統(tǒng)疾患和心血管系統(tǒng)疾患者不得從事氯氣作業(yè)。

1 梁友信.勞動衛(wèi)生與職業(yè)病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:80.

2 吳琳珠.突發(fā)性群體急性氯氣中毒的門診救治與護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23(4):57.