薛 冬

（長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院，山西 長治 046000）

實習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中是一個重要的環(huán)節(jié)。實習(xí)教學(xué)的好壞直接影響醫(yī)學(xué)生的診斷思維、治療和外科操作等能力。臨床實習(xí)是理論與實踐結(jié)合的初始階段，是理論教學(xué)的延伸。而骨科的實習(xí)教學(xué)在臨床教學(xué)中一直是重點和難點。原因在于骨科的專業(yè)性強，內(nèi)容多，且近年來骨科的新技術(shù)新理論發(fā)展迅速。所以針對骨科實習(xí)，筆者對如何提高骨科的教學(xué)質(zhì)量進行一些探討。

1 復(fù)習(xí)、補充骨科的理論知識

1.1 理論教學(xué)難度大

理論教學(xué)中，骨科部分也是外科教學(xué)中的難點。原因是骨科的專業(yè)性強且內(nèi)容多，一些疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療比較抽象，不易理解和記憶，而骨科部分在外科教學(xué)中占有的課時又相對較少，這些造成了學(xué)生對骨科的理論知識理解不夠。

1.2 教學(xué)與臨床出現(xiàn)脫節(jié)

而且在近些年，骨科的新技術(shù)、新理論發(fā)展迅速，而教科書中加入的新內(nèi)容不足以傳達足夠的信息，反而使學(xué)生產(chǎn)生了一些疑惑，這就導(dǎo)致了理論教學(xué)與實際臨床有較大的脫節(jié)。[1]

1.3 復(fù)習(xí)、補充理論知識的必要性

針對這種情況，在骨科實習(xí)帶教的第一階段，應(yīng)先把骨科部分的教科書內(nèi)容加以復(fù)習(xí)。結(jié)合臨床病例或使用案例教學(xué)方法借用影像學(xué)資料或骨科模型，盡量減少抽象內(nèi)容和理解難度，使學(xué)生更好的理解并記憶。同時書本上未涉及到的新方法、新技術(shù)結(jié)合臨床病例進行講解并對比新老技術(shù)的優(yōu)缺點。通過這些方法進一步鞏固學(xué)生對骨科知識的理解和記憶，使課本內(nèi)容更貼近臨床，消除了其因的脫節(jié)而產(chǎn)生的一些疑慮，增強了學(xué)生們臨床實習(xí)的自信心。所以對初到骨科臨床實習(xí)的學(xué)生首先進行書本知識的復(fù)習(xí)及補充是非常有實際意義的。

2 臨床思維能力的培養(yǎng)

2.1 臨床思維能力的概念

臨床思維又稱診斷思維，是臨床醫(yī)師面對病人，通過病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識，綜合多方面信息進行分析判斷和鑒別的過程，也是將疾病一般規(guī)律運用到病人個體的思維過程[2]。

2.2 臨床思維能力的重要性

臨床思維能力是醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)的核心。本科教育的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)出具有較高素質(zhì)和較強能力的臨床醫(yī)生，能夠勝任醫(yī)院的臨床工作。如果在教學(xué)中只告訴學(xué)生這是什么病，怎么治療，學(xué)生也就只會滿足于對這種疾病的認知，而不會去聯(lián)系思考。當遇到一些非典型的病例或有相似癥狀的其他疾病時就會茫然了。所以只有培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，才能做到活學(xué)活用，舉一反三。

2.3 臨床思維能力的培養(yǎng)方法

2.3.1 教學(xué)查房與病例討論

從某種意義上來說，患者就是一本生動的教科書，而教學(xué)查房就是是打開這本書的鑰匙。它是培養(yǎng)臨床思維能力的重要手段。通過教學(xué)查房，教師結(jié)合教科書上的典型情況，對患者的診療過程進行講解。對臨床證據(jù)的搜集，組織與聯(lián)系，診斷與鑒別診斷等進行分析。調(diào)動學(xué)生的積極性，讓學(xué)生積極的參與，理解熟悉臨床思維的主線，進而培養(yǎng)學(xué)生獨立分析思考的能力。也可以采用病例討論的形式，對一些典型和非典型的病例進行討論。鼓勵學(xué)生對疾病特點與鑒別診斷進行探討，根據(jù)教學(xué)目標設(shè)置問題，引導(dǎo)實習(xí)同學(xué)查閱相關(guān)書籍、文獻。就病史、體征及輔助檢查進行討論，根據(jù)一系列的臨床證據(jù)得出診斷。最后做出治療方案與當前疾病診治的評估。

2.3.2 定期開展臨床講座

作為教學(xué)查房的有益的補充，應(yīng)定期舉行一些小講座或?qū)ｎ}講座，重點講解一些常見疾病的縱向及橫向聯(lián)系，及臨床疾病與基礎(chǔ)知識之間的縱向聯(lián)系和疾病之間的橫向聯(lián)系。以多種方式如多媒體和視頻資料進行強化，幫助學(xué)生鍛煉臨床思維能力。就本專業(yè)在國內(nèi)外最新的發(fā)展動態(tài)進行一些專題講座，啟發(fā)學(xué)生的求知熱情。在此基礎(chǔ)上設(shè)置一些小專題，讓實習(xí)醫(yī)師查閱資料進行分小組講解，有助于綜合培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析與口頭表達能力，進而提高臨床思維能力[3]。

2.3.3 定期組織考核

為了了解教學(xué)質(zhì)量，對教學(xué)效果進行總結(jié)反饋，應(yīng)定期進行考核。將臨床思維分析能力具體劃分為臨床證據(jù)掌握能力、分析鑒別能力、治療處理能力，并在出科考核中進行檢查?？梢悦鞔_指出學(xué)生的知識盲點，在下一階段的臨床教學(xué)中予以改善。

3 熟悉骨科特殊體檢方法和外科操作

采集病史和體格檢查是最方便、最直接獲取病例資料的方法。既可進一步為功能和檢驗科室的檢查提供方向，又可驗證、核實其他輔助檢查的回報。骨科臨床體檢有很多特殊的體檢試驗，這些檢查項目的陽性結(jié)果在不同疾病中都可能發(fā)生，并且在同一疾病的不同階段也會有所不同。這就需要從原理上理解這些體檢實驗。因此，體檢方法的培訓(xùn)不僅培養(yǎng)學(xué)生的操作能力也對其的基礎(chǔ)知識和臨床思維能力有一定的提高。在體格檢查中的一些發(fā)現(xiàn)，甚至?xí)古R床醫(yī)生打破原來固有思維模式，提高臨床診斷水平[3]。骨科是一門實踐性很強的學(xué)科。在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)努力給學(xué)生創(chuàng)造操作機會在教師示范和講解后，應(yīng)讓實習(xí)生進行基本的臨床操作，鍛煉其臨床技能。但帶教教師一定要做到“放手不放眼”，避免有錯誤的發(fā)生。

4 影像學(xué)能力的培養(yǎng)

骨科學(xué)與影像學(xué)有著密切的聯(lián)系，骨科疾病的診斷、術(shù)前準備、術(shù)后評估都少不了影像學(xué)的幫助。影像學(xué)的資料有X-Ray CT MRI片等，它們可以跨越時間和空間，展現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展和治療的歷程在骨科教學(xué)中起到重要的作用[4]。在帶教過程中使用影像學(xué)資料更加直觀，可以使學(xué)生更便于理解和記憶。培養(yǎng)學(xué)生的閱片能力，在其自學(xué)過程中顯然會更加的有效。在培養(yǎng)讀片的過程中不僅要使其掌握看片的方法和順序，還要養(yǎng)成學(xué)生的全面分析的能力，閱片應(yīng)放在最后一步，閱片前應(yīng)有詳細的病史和體檢作為基礎(chǔ)，這樣才能避免單純靠影像資料判斷發(fā)生誤診和漏診。只有結(jié)合臨床資料和基礎(chǔ)各學(xué)科知識才可得出準確的診斷結(jié)論。

5 重視醫(yī)患交流防止醫(yī)療糾紛

如何處理好醫(yī)患關(guān)系在如今已是一個十分重要的課題。它直接決定醫(yī)療人員是否可以正常、順利的工作。造成醫(yī)療矛盾的因素有很多，但較重要且可避免的是臨床的溝通。重視溝通及溝通的方法對臨床診療工作的順利開展十分重要。醫(yī)療的成功不僅僅是醫(yī)療技術(shù)的問題，還和病人的心理、家庭、社會等有密切的聯(lián)系。帶教老師在傳授知識、技能的同時也應(yīng)傳授學(xué)生正確的溝通方法和對患者及家屬心理的疏導(dǎo)，避免因初入社會經(jīng)驗不足而出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。

本科教育的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)出具有較高素質(zhì)和較強能力的臨床醫(yī)生，能夠勝任全科醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的臨床工作。所以骨科臨床實習(xí)要達到的目的是使學(xué)生能夠迅速進入角色，適應(yīng)骨科的臨床工作。帶教老師在講授相關(guān)知識的同時也要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和操作能力使其可獨立展開診治工作。并且還應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患交流能力，使其順利開展工作。只有重視以上的培養(yǎng)重點，才能幫助實習(xí)生更早的適應(yīng)臨床工作，更快的成為一名德才兼?zhèn)涞暮细襻t(yī)生。

［1］王敏，周躍.骨科新進展與教學(xué)內(nèi)容的選擇.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，15（12）：730.

［2］曾勇，魯映青.論臨床思維概念［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（1）：46-48.

［3］范慧，徐援.醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中臨床思維的培養(yǎng)與提高［J］.中國病案，2012，13（3）：58-60.

［4］王子明，王愛民.醫(yī)學(xué)影像與創(chuàng)傷骨科教學(xué)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（8）：759-760.