何 琴，胡慶霞，蔡 靜，馬海萍

（南昌大學第二附屬醫(yī)院a.急診科；b.骨二科 南昌 330006）

小兒腸造瘺術是小兒腹部外科常見手術方式，是搶救先天性直腸肛門畸形、先天性巨結腸、腸壞死、腸穿孔等不能一期手術時而進行的暫時的糞便改流術，是搶救患兒生命、治愈疾病的重要手段。 其與成人最大的區(qū)別是多為臨時性，在造瘺手術后3～6 個月，待患兒全身情況好轉，臨床癥狀消除或緩解后行腸閉瘺術以恢復正常腸道功能。 造瘺患兒年齡小，無自護能力，需要家長長期耐心、科學地護理患兒直至二期手術。 若護理不當，患兒可因造瘺并發(fā)癥而增加痛苦，不但影響二期手術的效果，還會影響患兒生長發(fā)育甚至失去生命。 本文對1 例2 次行腸造口手術患兒的家庭護理教育情況進行總結，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患兒，男，2012 年1 月24 日出生，系孕34+5周早產，單胎順產，出生時體質量3.1 kg，診斷大于胎齡早產兒，阿氏評分10 分。 出生后奶粉喂養(yǎng)，平時奶量正常，每天1.5 L 左右。9 月齡時添加輔食，食量可。 已接種乙肝疫苗，未接種“卡介苗、白百破、麻疹”疫苗，未口服脊髓灰質炎糖丸。 母孕期曾患嚴重感冒發(fā)熱，在當地醫(yī)生指導下用藥，具體不詳。 否認近親結婚，無其他腫瘤、傳染病及家族遺傳病史。2012 年2 月8 日因盲腸、結腸多發(fā)穿孔行“結腸穿孔處修補+末端回腸造瘺術”；2 月27 日因先天性心臟病行“室間隔缺損+房間隔缺損修補術”；術后康復順利。 8 月17 日行“回腸造口還納術”，術后進食量增加后出現乙狀結腸狹窄合并小腸結腸炎，9 月7 日行“剖腹探查+乙狀結腸造瘺術”。于11 月13 日因“造口出血”來造口門診就診。 診斷為：造口黏膜輕度點狀出血，造口周圍皮炎。

1.2 預后

11 月18 日電話隨訪，家長告知造口袋使用3 d后出現滲漏，更換時發(fā)現造口周圍皮膚好轉，造口無出血。 家長還是考慮經濟因素拒絕使用造口袋，接受部分建議改用舊棉布覆蓋造口，對皮膚問題、喂養(yǎng)知識和康復等問題更關注。 11 月23 日再次電話回訪，皮膚正常，照護技術更熟練。

2 護理評估

2.1 患兒一般情況評估

患兒10 月齡，體質量9.5 kg，神志清楚，活潑好動，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，唇淡紅，膚白不紅潤，彈性較好，肢端溫，前囟、眼眶無凹陷，牛奶喂養(yǎng)，添加輔食1 個月，現已進食蛋黃、魚肉、面條、果蔬等。 大便呈黃綠色，稀薄，每日5～6 次，量正常。

2.2 患兒造口及周圍皮膚的評估

患兒前胸壁有一陳舊性傷疤，長約5 cm；右中腹可見一淡紅色瘢痕，長約4 cm。全腹軟，腹壁靜脈未見顯露。 家長用紗布覆蓋造口，外加尿布墊（以下簡稱覆蓋法）。 紗布上無血跡，取下紗布時造口周圍布滿大便，為黃綠色稀薄軟便。 清洗造口及周圍皮膚后評估：造口位于左下腹偏外側，為單腔乙狀結腸造口，遠離手術瘢痕，橢圓型，1.5 cm×1.3 cm，高出腹壁0.5 cm，牛肉紅色，光滑濕潤。 造口1 點、7 點、10 點、12 點有輕度點狀出血，觸之易出血。 周圍皮膚不平坦，12 點—9 點皮膚方向有凹陷。 周圍皮膚發(fā)紅。SACS 評分［1］為L1TⅠ、L1TⅢ。L1 為造口周圍皮膚發(fā)紅伴皮膚完整，TⅠ為左上象限皮膚（12 點到3 點），TⅢ為右下象限（6 點到9 點）。

2.3 家長心理狀態(tài)和照護技術的評估

家長就診時焦慮，神情緊張，自訴“造口出血，害怕寶寶出事”。 患兒造瘺術后初期曾使用造口袋，因經常發(fā)生滲漏而終止使用，改用上述方法，平時涂抹氧化鋅保護周圍皮膚。 平時也常出現皮膚發(fā)紅，偶爾用護膚粉處理，效果可。 經過交流，發(fā)現家長能夠積極地護理造口，但不能熟練、正確使用造口護理產品。 自制覆蓋法護理造口技術較熟練，但缺乏對造口周圍皮膚炎癥危害性的認識，對于少量的造口出血感到非?？謶帧?家長中專學歷，經濟狀況一般，重視患兒健康，對喂養(yǎng)知識掌握不足，喂養(yǎng)謹慎。

3 護理

3.1 護理問題

針對上述評估內容，得出該患兒主要護理診斷為：1）造口周圍皮膚炎癥：與糞便浸漬皮膚有關；2）造口黏膜出血：與紗布摩擦有關；3）照顧者角色緊張：與父母缺乏造口護理知識有關；4）有營養(yǎng)低下的可能：與父母缺乏嬰兒喂養(yǎng)的知識有關。

3.2 護理目標

立即治療造口周圍皮炎和出血，消除家長緊張情緒，并教會家長造口護理技術，指導喂養(yǎng)知識。

3.3 護理措施

3.3.1 腸造口護理方法健康教育

1）造口袋更換方法的指導和演示：告知家長正確使用造口產品的方法，并按照以下步驟進行演示造口護理：用棉球蘸溫生理鹽水小心清潔造口及周圍皮膚并擦干水（家里用溫水或天熱時用涼水）；在點狀出血和皮膚紅斑處均勻涂抹護膚粉；測量造口大小，剪裁底盤比造口大1 mm；撣除多余粉末，用不含醇的皮膚保護膜在距皮膚15～20 cm 處均勻噴灑；不含醇的防漏膏在造口底盤內口涂抹一圈，注意在貼造口周圍12 點至9 點皮膚的底盤處略多填一些，以填補皮膚凹陷。 用量不宜太大，以減少底盤滲漏后防漏膏對皮膚的刺激；固定好患兒的四肢，助手協(xié)助繃緊腹部皮膚，貼造口袋。 事先吹氣使袋子膨脹，避免袋內負壓形成黏住造口，導致出血；原位按壓造口袋10 min 左右后，再抱起患兒。

2）腸造口并發(fā)癥的觀察與指導：利用典型圖片的形式教會家長觀察造口并發(fā)癥和處理，告訴家長可通過參加造口聯誼會和造口門診咨詢、造口護理網站等多種渠道學會造口護理方法。 說明造口并發(fā)癥處理不及時，不僅影響患兒舒適度和皮膚健康，而且會延誤以后的造口回納手術，以提高家長對造口并發(fā)癥的重視。 睡覺時幫助患兒取左側臥位，讓造口位于低處，以免糞液逆流刺激周圍皮膚。 日常應該從健側抱住患兒，保持造口與家長身體的距離，避免造口與身體碰撞。 戶外活動前用棉墊或厚的尿布墊保護好造口，盡量不發(fā)生碰撞。 患兒避免劇烈運動和哭鬧，減少腹壓形成，預防造口旁疝。 觀察腹脹和大便情況，出現異常及時就診，定期造口復診。

3）腸造口護理產品的使用方法介紹：向家長介紹了各種造口護理產品的作用及使用方法，向其推薦容易使用的一件微黏性水膠體底盤的兒童造口袋。 可以安裝碳片，減少脹袋和家長反復多次排放腸氣和糞便。 如患兒出現造口袋過敏或造口袋黏貼困難，可用覆蓋法護理結腸造口［2］。考慮患兒家庭經濟條件限制，建議目前還是使用造口袋。 待造口周圍皮膚健康時用覆蓋法，周圍皮膚用氧化鋅保護，造口改用柔軟的淺色干凈的棉布覆蓋，因棉布在吸濕性、柔軟性和價格方面更優(yōu)于紗布。

3.3.2 對患兒喂養(yǎng)進行指導，預防營養(yǎng)不良

患兒因體弱多病，胃腸功能紊亂，經常腹脹、嘔吐，家長不敢輕易添加輔食，直至9 月齡時才開始加蛋黃、魚類等輔食。 盡管患兒體質量達標，但膚色不紅，家屬拒絕做相關檢查，無客觀依據證實營養(yǎng)不良，但仍可能存在營養(yǎng)低下。 告知乙狀結腸造口不會影響患兒的發(fā)育，出現腹瀉主要與飲食不當導致胃腸功能紊亂有關，指導在注意飲食衛(wèi)生的前提下，合理搭配膳食便能保證患兒的發(fā)育需要，以增強家長喂養(yǎng)的信心。 建議對患兒的喂養(yǎng)以牛奶為主，與家長現場設計食譜，告知輔食添加時注意循序漸進，從稀到稠，從少到多，經試餐2～3 d 后，若換患兒無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適癥狀，則可以常規(guī)食用。

3.3.3 防止交叉感染

囑咐家長減少到人口密集的公共場所活動，確實要到人多的場合時，可考慮家長和患兒一起帶卡通口罩。

3.3.4 患兒家長的心理輔導

告訴家長造口出血的表現及原因，少量、中量、大量出血的鑒別和處理方法，分析患兒本次造口出血的原因為紗布摩擦所致少量出血，以消除家長的焦慮。

4 討論

兒童腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率較成人高，國外文獻報道為28%～74%，國內文獻報道37.1%～79.5%［3］。小兒腸造口最常發(fā)生的并發(fā)癥為造瘺口周圍皮膚炎癥，發(fā)生率為26.9%［4］。 臨床上造口護膚粉、無醇的保護膜和防漏膏已廣泛運用于小兒腸造口周圍皮炎和濕疹的處理［5-7］，保護膜和防漏膏在預防中也發(fā)揮很大作用［8］。 小兒皮膚不同于成人，滲透性強，吸收能力大，相對體表面積大，藥物易經皮膚大量吸收入體內。 角質層薄，表皮與真皮之間黏附力較弱，易受損［9］。因此，在使用造口附件時，對嬰幼兒應避免使用含醇和有毒性的藥品，不用皮膚密封劑和黏性強的產品。 若造口袋粘貼牢固，不用附件產品。確實需要，注意選擇無刺激、不含醇的產品，不直接涂抹在皮膚上。 如皮膚被侵蝕破損，筆者建議使用薄型水膠體保護皮膚，再貼造口袋。 水膠體敷料含羧甲基纖維素鈉，能保持創(chuàng)面濕潤、溫暖，維持低氧、微酸環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合［10］。 至于嬰幼兒應用造口附件產品的安全性仍亟待今后進一步研究。

［1］Beitz J，Gerlach M,Ginsburg P，et al.Content validation of a standardized algorithm for ostomy care ［J］.Ostomy Wound Manage，2010，56（10）：22-38.

［2］王穎.保鮮膜保護法應用于嬰幼兒小腸造口護理［J］.護士進修雜志,2012,27（2）：369-370.

［3］周春風，劉曉娜.新生兒腸造口的術后護理［J］.護理實踐與研究,2011,18（8）：88-89.

［4］袁菱,金祝,肖日春,等.小兒腸造瘺術后使用造瘺袋護理體會［J］.貴州醫(yī)藥,2011,35（9）：858-860.

［5］馬軼美，孟瑋億.濕性療法治愈極低體重兒腹部切口裂開［J］.中華護理雜志,2009,44（9）：813-814.

［6］陳劫，馬麗麗，陳琳,等.149 例小兒腸造口并發(fā)癥分析及其護理［J］.護理研究,2011,25（1）：49-51.

［7］蔣璐杏，劉少紅，陳朝輝，等.造口護膚粉與皮膚保護膜聯合應用于小兒腸造瘺周圍皮炎的療效觀察［J］.臨床小兒外科雜志,2011，10（10）：398-399.

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［9］喻德洪.腸造口治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：157-161.

［10］姚鴻，陳立紅.傷口濕性愈合理論的臨床應用進展［J］.中華護理雜志,2008,43（11）：1050-1052.