祝金云，熊秋蘭

（江西省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006）

腺病毒肺炎是小兒時(shí)期嚴(yán)重的肺炎之一。 其病死率可高達(dá)10%，腺病毒下呼吸道感染存活者有14%～60%可遺留不同程度的肺后遺癥［1］。 而且急性期肺炎越嚴(yán)重，其后遺癥的發(fā)生率就越高，應(yīng)引起重視。 現(xiàn)對(duì)2013 年1-6 月在江西省兒童醫(yī)院住院診斷為重癥腺病毒肺炎14 例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

發(fā)病年齡：小于6 個(gè)月2 例，6 個(gè)月～2 歲9 例，2 歲＜～3 歲3 例。 其中男9 例，女5 例。 14 例均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。免疫熒光法痰腺病毒抗原測定皆陽性。

1.2 臨床特點(diǎn)

14 例腺病毒肺炎患兒均有持續(xù)高熱，體溫在38～41 ℃，稽留熱8 例；均有咳嗽、氣喘、氣促；其中3 例患兒在發(fā)病5 ～7 d 出現(xiàn)呼吸困難， 進(jìn)行性加重，且出現(xiàn)呼吸衰竭；所有患兒在病程中雙肺可聞及喘鳴音及細(xì)濕啰音。 血常規(guī)：WBC（3.7～14.5）×109L-1，其中淋巴細(xì)胞比例＞50%患兒9 例；5 例有肝臟腫大，2 例伴脾大；肝功能異常3 例，心電圖異常3 例，腦電圖異常3 例；胸腔積液2 例。 其中1 例合并巨細(xì)胞病毒感染，2 例合并支原體感染。 2 例患兒有先天性心臟?。? 例為房間隔缺損、1 例為室間隔缺損）。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

14 例患兒均給予廣譜靜脈抗生素(診斷明確后停用)、病毒唑、重組干擾素抗病毒治療，霧化平喘、退熱、吸氧、吸痰等對(duì)癥支持治療；因感染中毒癥狀重，均給予糖皮質(zhì)激素治療，靜脈甲基強(qiáng)的松龍2 mg·kg-1·d-1，用3～5 d；同時(shí)給予靜脈用丙種球蛋白（IVIG）400 mg·kg-1·d-1， 用3～5 d；3 例患兒給予呼氣末正壓（CPAP）給氧治療，3 例氣管插管機(jī)械通氣治療。 結(jié)合積極有效的護(hù)理措施，無死亡病例，全部治愈出院，未見嚴(yán)重后遺癥。

2 護(hù)理

2.1 采取隔離措施,避免交叉感染

腺病毒肺炎為呼吸系統(tǒng)流行病, 抵抗力弱的嬰幼兒極易感染［3］，而患有本病的嬰幼兒抵抗力下降更為明顯,易合并其它感染,因此,應(yīng)將同病種患兒安置一室,減少探視,避免交叉感染。 病室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)保持空氣新鮮，保持環(huán)境安靜、合適的溫度和濕度。

2.2 密切觀察病情變化

記錄患兒入院時(shí)的一般情況，包括體溫、心率、呼吸、血壓等，盡可能預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。腺病毒肺炎病情變化迅速, 嚴(yán)重腺病毒肺炎不僅可合并心力衰竭、呼吸衰竭,還可引起肺外受累, 如腦炎、肝損害、心肌炎或心肌損害。只有經(jīng)常巡視病房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)治療。 且因持續(xù)高熱的患兒機(jī)體代謝增加,耗氧量增大,易出現(xiàn)驚厥.抽搐,腦水腫,可采用頭枕冰袋、溫水擦浴和（或）藥物降溫（必要時(shí)可給予對(duì)乙?；狈优c布洛芬交替用）,使體溫維持在38 ℃以下。 值得注意的是要及時(shí)更換冰袋,確保降溫效果；擦浴時(shí)注意保暖,防止患兒著涼感冒。 在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí),動(dòng)作要輕柔,有序,避免患兒哭鬧,降低消耗,防止心衰發(fā)生。

2.3 呼吸道護(hù)理

腺病毒肺炎的病理為壞死性毛細(xì)支氣管炎、壞死性的肺浸潤。 氣管、支氣管上皮細(xì)胞廣泛壞死,壞死組織和炎癥浸潤物充滿支氣管腔內(nèi), 引起支氣管腔阻塞，結(jié)合腺病毒肺炎的持續(xù)高熱，體液丟失多,故痰液黏稠，不易咳出，易出現(xiàn)氣喘、氣促、呼吸困難。 因此應(yīng)經(jīng)常給患兒翻身、拍背,及時(shí)吸痰,清除呼吸道內(nèi)分泌物。吸痰時(shí)動(dòng)作輕、準(zhǔn)、快,一次時(shí)間不超過10 s；吸痰時(shí)應(yīng)注意負(fù)壓大小要合適，充分吸出痰液，同時(shí)盡量減少對(duì)患兒呼吸道的刺激，避免損傷患兒的呼吸道黏膜［4］。另外遵醫(yī)囑給予布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨經(jīng)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，抗炎、平喘、止咳、化痰、擴(kuò)張氣道，在呼吸道分泌物稀釋的同時(shí)保證氧氣供給。

2.4 給氧護(hù)理

重癥腺病毒肺炎因支氣管堵塞, 換氣功能及通氣功能障礙,患兒往往出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥。 要根據(jù)病情給予不同的給氧方式：鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、CPAP 給氧、機(jī)械通氣。 在吸氧過程中應(yīng)注意觀察缺氧改善情況,及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告缺氧改善情況以便及時(shí)改變給氧方式。

2.5 用藥的護(hù)理

按醫(yī)囑正確使用治療藥物， 藥物劑量要準(zhǔn)確，特別是丙種球蛋白，甲基強(qiáng)的松龍等藥物，并觀察用藥后患兒的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。 1）輸液是患兒的重要給藥方法，能夠及時(shí)補(bǔ)充所需的能量和水分，使用靜脈留置針能夠減少穿刺，但要注意預(yù)防感染。 輸液速度要嚴(yán)格控制，一般保持輸液速度為小于5 mL·kg-1·h-1，如輸液速度過快會(huì)增加患兒的心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生，對(duì)于嬰兒最好能夠使用輸液泵準(zhǔn)確控制輸液的速度。 2）丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素對(duì)于重癥腺病毒肺炎的治療效果肯定。 丙種球蛋白（IVIG）是從大量的混合血漿中分離制成的抗體，具有免疫增強(qiáng)和免疫抑制雙重功能，阻斷機(jī)體的免疫病理損傷，減輕患兒的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)和后遺癥。 但I(xiàn)VIG 有一些副作用，如寒顫、發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐，偶有嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如血壓下降、發(fā)紺、氣道阻塞、哮喘等。 在用藥過程中，嚴(yán)格控制輸液速度，開始15 min 內(nèi)不超過10 滴·min-1，逐漸加速至15 滴·min-1，并觀察有無藥物過敏反應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素可以降低毛細(xì)血管通透性，可通過免疫介導(dǎo)機(jī)制起抗炎作用、抑制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，減少后遺癥。 但在治療中存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，易誘發(fā)或加重感染，可致體液潴留、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、低血壓或高血壓、精神紊亂，甚至導(dǎo)致心律不齊等。 因此密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)是藥物安全、順利應(yīng)用的保證。 本組病例未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.6 健康教育

入院后積極宣教，向患兒及家屬熱情介紹醫(yī)院環(huán)境、各項(xiàng)醫(yī)療制度、作息時(shí)間，做好家長的心理護(hù)理，一旦診斷明確后，向家長解釋重癥腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)、病程、預(yù)后及各項(xiàng)檢查、尤其是應(yīng)用丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素治療的必要性等, 消除家屬焦慮、恐慌的心理，取得家屬的信任，促使他們以良好的心理狀態(tài)來配合治療和護(hù)理。 在出院前，要給家長進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)家長進(jìn)行正確的生活護(hù)理方式，適當(dāng)加強(qiáng)患兒體格鍛煉，增強(qiáng)免疫力。 定期到門診呼吸專科隨防。

3 討論

腺病毒肺炎是由腺病毒感染所致, 多發(fā)生于6個(gè)月至2 歲嬰幼兒，常呈流行性，病死率較高。 其臨床特點(diǎn)、起病急驟，體溫高達(dá)39 ℃以上，多為稽留熱，熱程較長，早期即可伴有中毒癥狀，患兒精神萎靡，面色蒼白或發(fā)灰、喘憋、青紫，甚至并發(fā)中毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性腦病，嚴(yán)重威脅患兒生命。 且常遺留閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)纖維化等嚴(yán)重后遺癥［1］。但通過積極的治療、嚴(yán)密觀察病情，配合精心的護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治愈率，促進(jìn)患兒早日康復(fù)具有重要意義。

［1］劉秀云，江載芳.腺病毒肺炎后遺癥的再認(rèn)識(shí)［J］.臨床兒科雜志,2009,27（1）：91-93.

［2］胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7 版，北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：1191-1195.

［3］全軍傳染病專業(yè)委員會(huì).新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組.腺病毒感染診療指南［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013，38（7）：529-534.

［4］古聲凌,莫微,劉杰,等.小兒重癥肺炎的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（20）：3243-3244.