謝君 黃勇

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)2010級碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都610075）

骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。它的治療目標(biāo)是控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，盡可能避免治療的毒副作用。目前，骨關(guān)節(jié)炎缺乏治愈的手段。但是，針對患者設(shè)計的個體化治療方案可以減輕疼痛、保持或改善關(guān)節(jié)活動度，減緩關(guān)節(jié)功能的受損。當(dāng)內(nèi)科保守治療無效，而日?；顒舆M(jìn)行性受限時，應(yīng)該考慮關(guān)節(jié)鏡清理、截骨術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)等外科治療[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“筋骨痹”的范疇，病理基礎(chǔ)多為肝腎虧虛，兼夾風(fēng)寒濕、痰飲、瘀血等，是以膝關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)為主的一個疾病。我院自2009年11月～2012年4月，采用關(guān)節(jié)鏡下選擇性、有限化關(guān)節(jié)清理術(shù)[2]結(jié)合術(shù)后獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療KOA 85例（85個膝關(guān)節(jié)），現(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男23例，女62例，年齡45～76歲，平均57.5歲。為方便觀察，本觀察均納入單膝病變者，左膝19例，右膝66例。病史6個月～23年，平均病史6.3年。

1.2 臨床表現(xiàn) 多為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，尤以上下樓梯及起蹲更甚，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)功能受限，或伴有關(guān)節(jié)絞鎖、彈響等。X線片檢查：均攝雙膝正側(cè)位及髕骨軸位片，可見不同程度的關(guān)節(jié)退變，X線片有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)者10例，中晚期表現(xiàn)者75例（含膝內(nèi)翻3例，游離體20例）。

2 治療方法

2.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

2.1.1 關(guān)節(jié)鏡檢 取仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，于患側(cè)膝關(guān)節(jié)中上端扎氣壓止血帶，壓力為250～300 mmHg，常規(guī)消毒鋪巾后，從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡后依次于患膝髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間室行關(guān)節(jié)鏡檢。

2.1.2 關(guān)節(jié)灌洗術(shù) 利用灌洗來膨脹關(guān)節(jié)囊，清除手術(shù)產(chǎn)生的組織碎片以提供良好的視野。

2.1.3 清理術(shù) 鏡下徹底清除病變組織，盡量保留正常組織是清理術(shù)的基本原則。清理術(shù)清除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀的機(jī)械性因素，如：撕裂的半月板、粗糙的軟骨面、游離體及影響關(guān)節(jié)活動的骨贅，為關(guān)節(jié)提供較平滑的運(yùn)動表面；同時也清除了導(dǎo)致膝痛的增生滑膜，從而改善癥狀。

2.1.4 鉆孔術(shù) 對軟骨下骨鉆孔或打磨成形可以刺激軟骨的修復(fù)。而且對于有休息痛的OA患者可以降低其骨內(nèi)壓從而改善臨床癥狀。

2.1.5 外側(cè)支持帶松解 從髕下外側(cè)入路放入松解鉤刀，由髕骨上方兩橫指、股外側(cè)斜肌處開始松解外側(cè)支持帶，沿髕骨外側(cè)向下延續(xù)，直至脛股關(guān)節(jié)線下方。在松解外側(cè)支持帶時，上端應(yīng)松解股外側(cè)斜肌筋膜，但應(yīng)避免損傷股外側(cè)肌纖維，下端應(yīng)松解陷入脂肪墊中的纖維條索，避免損傷半月板。對于少數(shù)外側(cè)支持帶松解后髕股關(guān)節(jié)活動軌跡仍不能恢復(fù)正常的患者，結(jié)合使用射頻電燒頭鏡下緊縮內(nèi)側(cè)支持帶。

2.1.6 術(shù)后處理 術(shù)后傷口無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)冰敷，第2天下床活動，并指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3～5 d出院。

2.2 獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服 術(shù)后第1天即常規(guī)給予患者中藥湯劑內(nèi)服，方以獨(dú)活寄生湯為基本方，藥用：人參、當(dāng)歸、白芍、干地黃、獨(dú)活、桑寄生、秦艽、牛膝、杜仲、茯苓、防風(fēng)、川芎、肉桂、甘草、細(xì)辛。辨證加減：早期患者多表現(xiàn)為患膝腫脹，納差，舌苔厚膩或白滑，則去人參、當(dāng)歸、白芍、干地黃、杜仲，加蒼術(shù)、薏苡仁、萆薢、厚樸以健脾行氣，滲濕消腫。中晚期關(guān)節(jié)腫脹漸消，則針對本病基本病機(jī)入手，可使用原方；或加續(xù)斷、狗脊、補(bǔ)骨脂等增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎的中藥；或加木瓜、威靈仙、雞血藤等增加舒筋通絡(luò)的中藥；屬陽虛寒凝者，加制川烏、炙附片（兩藥均先煎1 h，口嘗無麻辣感為度）、干姜等增強(qiáng)溫陽散寒的中藥；屬瘀血阻滯者，可加制乳沒、桃仁、紅花等以增強(qiáng)活血化瘀作用。每日1劑，浸泡20m in后，水煎30min，3次取汁1 000m L，分4次口服，7 d為1個療程，服用4個療程后觀察臨床療效及毒副反應(yīng)。

3 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)果：治愈50例，顯效30例，無效5例，總有效率94.1%。其中2例服用中藥后出現(xiàn)便秘，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓形成等不良反應(yīng)。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎由于其病理改變決定了該病的發(fā)展走向，任何手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都不能從根本上改變其發(fā)展過程，對晚期骨關(guān)節(jié)炎患者仍以膝關(guān)節(jié)置換為首選，置換前的治療則以延緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量為原則。但對絕大部分患者當(dāng)藥物和其它方法（如運(yùn)動）都不能緩解，尤其是有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板撕裂、影響關(guān)節(jié)活動的骨贅存在時，關(guān)節(jié)清理術(shù)具有其較可靠的適用性。對于關(guān)節(jié)鏡清理我們同意選擇性、有限化關(guān)節(jié)清理術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎。根據(jù)術(shù)前癥狀體征及關(guān)節(jié)腔病變，分析膝痛和活動受限的原因，決定清理的范圍和程度。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)常代表病變嚴(yán)重的部位?；さ那谐龖?yīng)選擇在脛股關(guān)節(jié)線和髕周增生卡壓的滑膜。髕上囊過度增生的滑膜只予以有限化清理，減少滑膜出血以及滑膜細(xì)胞分泌過度的滑液。對于髕下肥厚的脂肪墊及髁間窩遮擋觀察前交叉韌帶的軟組織，如無卡壓存在，一般不予以處理，顯露髁間窩時探子予以撥開即可，必要時予以有限化清理，以不影響觀察、操作為度。骨贅不引起疼痛，只有在影響關(guān)節(jié)活動和可能脫落時才需切除，尤其是關(guān)節(jié)外骨贅不宜摘除。對于髕骨關(guān)節(jié)面和股骨負(fù)重面的關(guān)節(jié)軟骨剝脫，軟骨與軟骨下骨分離，探子可剝離者，均予以清理，此是形成游離體及引起疼痛的原因之一。對已破損不穩(wěn)定的半月板予以修整，不應(yīng)更多地切除半月板，盡可能保留一個光滑的半月板邊緣，對于退變無破裂的半月板不做切除處理。對于較小面積軟骨缺損以及有夜間疼痛的患者可選擇使用鉆孔術(shù)。對于髕骨力線不正、髕股關(guān)節(jié)活動軌跡不能恢復(fù)正常的患者可選擇性使用外側(cè)支持帶松解術(shù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多屬“筋骨痹”范疇，基本病機(jī)為肝腎不足，氣血虧虛，正虛不能抗邪，風(fēng)寒濕之邪久稽不去所致，病久可出現(xiàn)痰瘀交阻，筋脈失和，關(guān)節(jié)痹阻，則發(fā)為骨痹[3]。獨(dú)活寄生湯為孫思邈《備急千金要方》所載名方，也有學(xué)者單用本方治療本病，并取得了滿意的療效[4]。本方以熟地、牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，壯骨強(qiáng)筋；當(dāng)歸、白芍、川芎和營養(yǎng)血；人參、茯苓、甘草益氣扶脾；肝腎先虛，其邪必乘虛而入，故以獨(dú)活、細(xì)辛入腎經(jīng)，搜伏風(fēng)，使之外出；肉桂入肝腎血分而祛寒；秦艽、防風(fēng)為風(fēng)藥，周行肌表，祛風(fēng)勝濕；病久多痰瘀交阻，膽南星專走經(jīng)絡(luò)，祛痰散結(jié)?？v觀全方，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧，以扶正為主，側(cè)重養(yǎng)血和營，培補(bǔ)肝腎，又兼祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痛，可使血?dú)庾愣L(fēng)濕除，肝腎強(qiáng)而痹痛愈。臨證使用時宜根據(jù)患者四診資料辨證加味，針對濕盛、陽虛、血瘀、痰凝等病理因素進(jìn)行相應(yīng)的加減，從而從整體上對患者的病情進(jìn)行治療和調(diào)節(jié)。

綜上所述，有限的刨削、有限的手術(shù)時間及有限的其它致創(chuàng)因素下行關(guān)節(jié)清理并輔以良好的止血措施、必要的鉆孔、髕骨外側(cè)支持帶松解是關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)取得良好療效的關(guān)鍵。對于重度骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)、外翻患者，如不接受截骨或關(guān)節(jié)置換術(shù)，行關(guān)節(jié)鏡下選擇性、有限化清理術(shù)，亦有一定療效。另外，根據(jù)術(shù)后患者中醫(yī)四診資料，在以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上給予辨證加減治療，局部與整體結(jié)合，中醫(yī)學(xué)同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，所以收到滿意的近期療效，對于遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步觀察研究。

[1]呂厚山,孫鐵錚,劉忠厚.骨關(guān)節(jié)炎的診治與研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2004,10(1):7-22,60

[2]李玉偉,王海蛟,許緯洲.關(guān)節(jié)鏡下有限化關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(3):84-85

[3]陳小波,劉南海.三七總皂苷離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2010,10(6):10-11

[4]陳強(qiáng).加味獨(dú)活寄生湯治療骨性關(guān)節(jié)炎76例臨床觀察[J].山西中醫(yī),2011,27(11):18-19