龐 博 趙進喜 王世東 傅 強 張亞欣 宮 晴

(1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053;2北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科二區(qū)，北京，100700)

施今墨(1881-1969)，中醫(yī)臨床家、教育家，北京四大名醫(yī)之一，中西醫(yī)結合衛(wèi)生事業(yè)倡導者、實踐者。茲將施今墨先生診療糖尿病學術思想與臨證經(jīng)驗簡述如下。

1 倡導中西醫(yī)結合辨病辨證方法

施今墨先生早在20世紀30年代就倡導中醫(yī)、西醫(yī)要互相學習，融會貫通，他認為中醫(yī)學是不斷發(fā)展的，中醫(yī)要改革不能“各承家技，始終順舊”，要在貫通前人理論的基礎上勇于突破，才能推陳出新，而中西醫(yī)匯通就是促進中國醫(yī)學向前發(fā)展的一個很好方式。施今墨先生說:“我國醫(yī)學界存在著兩種理論體系，一為經(jīng)歷幾千年的中醫(yī)，一為18世紀初由西洋傳入的西醫(yī)，一個講氣化，一個講細胞?！彼凇度A北國醫(yī)學院第三屆畢業(yè)紀念刊序言》中寫到:“吾以為中醫(yī)之改進方法，舍借用西學之生理、病理，以互相佐證，實無別途?！卑雮€多世紀前施今墨先生就提出了“中藥工業(yè)化，中醫(yī)現(xiàn)代化”的口號。1962年他在一篇隨筆中寫到:“歷史是不斷進步的，世界上許多國家科學進步一日千里，相信不久電學發(fā)明達于頂點，便可探測人體內(nèi)部秘密，癥結所在，真形畢露，一目了然。然后用超聲波或原子能，或其他更簡便敏效的藥物治療?！保?］對于一位80余歲高齡的老中醫(yī)，這種先知先見來源于其豐富的臨床實踐和閱歷，正是這種判斷力促成了其堅定不移的中西醫(yī)結合思想［2］。

施小墨先生認為施今墨先生所創(chuàng)立的中西醫(yī)結合辨病辨證的方法，大致可分為幾個階段。第一，以西醫(yī)疾病分類學為綱，統(tǒng)一中西病名。第二，用中醫(yī)辨證方法，結合西醫(yī)診斷和病理，總結西醫(yī)疾病的規(guī)律。第三，在反復實踐過程中，逐步總結出治療西醫(yī)各種疾病的專方。今天看來，這種運用中醫(yī)理論，總結西醫(yī)疾病的證候規(guī)律，辨病辨證相結合，既保留了西醫(yī)認病確切、標準規(guī)范的優(yōu)點，又能發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的長處，值得后人在此基礎上進行深入總結。正如施今墨先生自己在隨筆中所寫的那樣:“我輩中醫(yī)從事臨床時，所遇每一個病證，必須經(jīng)過一辨證的理論，二科學的診斷，三確效的方劑，四本草的普選。不可狃於遵古的形式，無論適合病情與否，一一照方抄錄。亦不可顧慮未經(jīng)古人使用的藥物，便不敢創(chuàng)始采用。尤不可迷信古人未治過的病便認為不能治，古來未有之病種，便無藥可醫(yī)也。是乃革新進化工作要大膽去做?！保?］正是這種開拓精神，才使其在包括糖尿病及其并發(fā)癥在內(nèi)的中醫(yī)臨床中勇于探索、創(chuàng)新。

早在20世紀30年代，施今墨先生就開始倡導中西醫(yī)病名統(tǒng)一，用西醫(yī)疾病分類學的方法作為診斷標準，同時強調(diào)中醫(yī)“異病同治，同病異治”理論，認為用中醫(yī)辨證的靈活性加上西醫(yī)診斷的標準化，能在臨床中創(chuàng)出一條中西醫(yī)結合、集中西醫(yī)各自優(yōu)勢的新方法。如《祝選施今墨醫(yī)案》一書，就是按照當時西醫(yī)對疾病的分類和命名編輯的，如其在凡例中所說:“本書按西醫(yī)規(guī)律化之分門別類以便檢查”。在該書“卷六·血液及物質(zhì)代謝系”即出現(xiàn)了糖尿病的病名，并指出“古人所謂之消渴病，即近世之糖尿病也”［3］。

施今墨先生強調(diào)用中西醫(yī)結合方法診斷疾病，并用中西醫(yī)結合理論分析病因病機。在疾病的西醫(yī)診斷方面，從《施今墨臨床經(jīng)驗集》所記載的醫(yī)案來看，血糖、尿糖、血壓等指標都有所提及。在《祝選施今墨醫(yī)案》中每種病施今墨都運用中西醫(yī)理論進行了分析，如在“卷六·血液及物質(zhì)代謝系·糖尿病”中有這樣一段記載:“糖尿病之起于脺臟機能發(fā)生障礙，不能分泌‘分解糖分之特殊酸酵素’，因之血中糖量增加，由于糖質(zhì)之過剩，所排瀉之尿中遂亦含有糖質(zhì)，故曰糖尿病。排泄糖質(zhì)，需多量水溶解之，故尿多善渴，又因為糖質(zhì)之不能分解，則人之工作精力之原料，取給于蛋白、脂肪，二者消耗過甚，遂多攝食以為補償，故患者善饑，由于得不償失，雖多食而仍消瘦，故凡糖尿病之患者，必有喜飲、多尿、善饑、消瘦諸癥狀也。”

施今墨先生還強調(diào)用中西醫(yī)匯通理論分析證候治療［4］，在臨證制定治法時其常用西醫(yī)理論來指導，其認為對于糖尿病，中醫(yī)過去治療，常分為上、中、下三消，而西醫(yī)認為是胰腺胰島素分泌不足所致。五臟六腑中并無胰腺，而中醫(yī)理論中卻有“脾主運化”的學說。運化者，代謝也。因此他治糖尿病，即把重點放在治脾上。再如《祝選施今墨醫(yī)案》“卷六·血液及物質(zhì)代謝系·糖尿病”中云:“西醫(yī)治療本病，以注射‘因蘇林’(胰島素)較有效，中醫(yī)則對癥療法而已，每每苦于不能根治。晚近盛倡臟器療法，時賢遂以動物之脺臟，合諸藥內(nèi)，竟能治愈多人，而考‘因蘇林’亦為脺臟制劑，由此可證中西醫(yī)界，治法一同，并非相異也?！闭窃谶@種思想的指導下，在施今墨先生治療糖尿病的處方用藥中常常見到以豬、雞、鴨的胰臟做藥引子使用的情況。對于具體的遣方用藥，施小墨先生曾回憶說:“我在初跟先父學習中醫(yī)時，往往看到父親治療一個西醫(yī)的病種，幾乎不用辨證，即有一個中藥專方?！保?］這就是典型的“辨病”論治。施今墨先生曾說:“據(jù)余多年實踐，黃芪伍山藥，蒼術配元參，一陰一陽，一脾一腎(黃芪補脾，山藥益腎;蒼術健脾，元參滋腎)應用于治療糖尿病，可有降低血糖，減除尿糖之功。余治療糖尿病在辨證基礎上，多加用這兩對藥味?！边@是非常典型的辨病辨證相結合的思路。

2 承先后天之說，注重脾腎

施今墨先生吸納易水學派、東垣學派觀點，強調(diào)臟腑虛損理論，認為糖尿病多食而瘦、多飲、多尿等主要癥狀均與脾胃有關，如《脾胃論·脾胃勝衰論》中云“又有喜食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”，尤其重視李中梓“腎為先天之本，脾胃為后天之本”之說，在臨床中非常強調(diào)對脾腎的培補。

對于糖尿病及其并發(fā)癥的辨證論治則更是如此，施今墨先生認為腎主藏精，與生長、發(fā)育、生殖、衰老關系密切，是先天之本;脾主運化，與精微輸布、水液運化、氣血化生關系密切，是身體健康的根本。如《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”中醫(yī)學理論認為，飲食的消化吸收利用，其功主要在脾。血糖者飲食所化之精微也，若脾運失健，血中之糖就不能輸布臟腑營養(yǎng)四肢，積蓄過多則隨小便漏泄至體外矣。糖尿病者，氣虛之證的出現(xiàn)，系因脾失健運、精氣不升，生化無源之故耳。

在治療上如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，施今墨先生主張滋腎陰則可降妄炎之火，補脾氣則可助運化之功，水升火降，中焦健旺，氣復陰回，則糖代謝自可復常。黃芪配山藥，蒼術配元參2組對藥充分體現(xiàn)了施今墨先生一陰一陽，一脾一腎的思路［5］。

此外在治糖尿病過程中施今墨先生用藥上還非常注重脾胃正氣的調(diào)護，強調(diào):“如一味應用甘寒、苦寒，滋陰瀉火，常使脾功受損，中焦不運，造成人氣虛更趨嚴重，病情遷延不愈?！币嗍亲⒅睾筇熘镜木唧w體現(xiàn)。

3 創(chuàng)十綱辨證，注重氣陰

施今墨先生通過多年的臨床經(jīng)驗，認為辨證施治為中醫(yī)特點之一，八綱辨證為其主要者，歷代醫(yī)家均有發(fā)展，然中醫(yī)傳統(tǒng)的八綱辨證尚不足以概括臨證之狀況強調(diào)氣血辨證，由此創(chuàng)立以陰陽為總綱，表里、虛實、寒熱、氣血為八綱的十綱辨證方法。這種學術思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，同時受到清代名醫(yī)孫一奎、張璐重視陰陽氣血調(diào)和思想的影響［6］。如《素問·舉痛論》有“百病生于氣”之說。孫一奎在《醫(yī)旨緒余·三焦相火篇議》中有關于陰陽、表里、氣血關系的論述:“三焦為氣父、為表;包絡為血母、為里。二者俱屬手經(jīng)，相為表里。蓋包絡上歸于心，心主血脈，又屬六腑之一，屬陰，故為血母，為里;三焦主持諸氣，為氣化之通道，屬六腑之一，屬陽，故為表?！辈荒芸闯銎湔J為陰陽是高于氣血、表里一個層次的辨證綱要的思想。《張氏醫(yī)通·血證論》云:“血之與氣，異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化?！贝怂^氣血同出一源而有所區(qū)別，是因為氣具陽和之性，而為陰血的引導;血為陰凝之質(zhì)，則為氣之所歸。血之與氣，陰中有陽，陽中有陰，彼此依存，互不可分。所謂“氣主煦之，血主濡之”，臟腑功能均賴氣血為之調(diào)達，人體生理活動與病理變化無不涉及氣血，即百病均可影響到氣血，氣血不調(diào)又可生百病。

在治療糖尿病過程中施今墨先生不完全從陰虛燥熱立論，其發(fā)現(xiàn)糖尿患者大多具有氣短神疲、不耐勞累、虛胖無力或日漸消瘦、容易感冒等正氣虛弱的征象，說明糖尿患者盡管多飲多食，但大量飲食進人體內(nèi)后，沒有為人體所用，血糖是飲食所化之精微，蓄積過多則隨小便排出體外，系由于脾失健運，精氣不升，生化無源的氣虛所致。因此，他認為糖尿病以氣陰兩虛證為多，治療時除滋陰清熱外，健脾補氣實為關鍵一環(huán)。這種對于氣陰兩虛的辨識實際上源于其氣血辨證和以陰陽為總綱的十綱辨證思想［1］。

施今墨先生認為古人所謂之消渴病，即近世之糖尿病也，舊論“消渴分為上消，中消，下消三種，渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有脂膏為下消，其成消之因，由于多炎，上消為燥在上焦，治宜流濕以潤其燥，中消為胃中熱，治以疏利陳氣，甘辛降火之劑，下消為腎氣不管攝津液也，治以甘苦瀉熱補水劑”之說在臨床上殊覺不甚適意［3］，于是援引西醫(yī)相關論述以解釋糖尿病的發(fā)病與治療，提出“中西醫(yī)界，治法一同，并非機相異也”，并結合許叔微《普濟本事方》中“唐祠部李郎中論消渴病者，腎虛所致，每發(fā)則小便甜”的論述，證明我國唐宋時對于消渴病之糖尿癥狀已有明確記載。施今墨先生認為雖然消渴病癥狀表現(xiàn)不同，可分為三消，但其實病機有共同之處，正所謂標雖有三，其本為一也。大多患者因火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟而發(fā)病。真陰虧耗，水源不充，相火獨亢，虛熱妄炎是為其本。若熱傷肺陰，津液虧竭，渴飲無度;若熱傷胃陰，消谷善饑，肌膚瘦消;若熱傷腎陰，精氣虧虛奮，尿頻量多。施今墨先生結合臨床實際情況認為糖尿病以虛證、熱證為多，實證、寒證較少，尤以虛熱之證最為常見［4］。

4 寒熱虛實論治經(jīng)驗

論治虛熱證，施今墨先生習用白芍、五味子、生地黃、麥冬、玄參、烏梅等藥，甘酸化陰生津補液，且能除熱。遇有渴飲無度等傷陰之象，習用增液湯合生脈飲加石斛等藥。遇有飲一溲二等腎陰虧損之癥，習用汁多膩補之品，如黃精、玉竹、山茱萸、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、續(xù)斷、熟地黃等。

論治實熱證，如脈現(xiàn)洪數(shù)有力者，施今墨先生習用三黃石膏湯之類為主方，折其炎上之勢，并認為“邪之所湊其氣必虛”，治療之中毋使邪退而正氣隨之俱丟，致犯賊去城空之誡。故在大量用石膏、知母等藥時，常仿人參白虎湯之意，佐西洋參、北沙參，除養(yǎng)陰生津外，并能增強其他藥力，治病且兼顧本元。此外黃柏不宜多用，以防其泄腎氣之弊。

論治二陽結熱毒蘊證，施今墨先生習用綠豆衣與薏苡仁為伍。綠豆衣清涼止渴解毒益胃腸，《本草綱目》稱其甘寒之性在皮;薏苡仁甘微寒，健脾胃，性能燥濕，然陳藏器稱其止消渴，且《本草綱目》內(nèi)載:“消渴飲水不止以薏苡仁煮粥療之?！倍吆嫌?，既能除腸胃所蘊熱毒，且健脾益胃［7］。

論治虛寒證，施今墨先生認為虛寒證在消渴病中少見，因此必須辨證準確，如尿意頻繁，小溲清長，朝夕不斷，征似尿崩，有時尿作淡青色，有時上浮一層如豬膏，口不欲飲食，舌淡不紅，苔薄白，或潤或不潤，氣短音低，大便時溏，四肢厥冷，六脈常見沉遲，尺部尤甚，虛象畢現(xiàn)，行將虛脫，此即所謂糖尿病之屬虛寒者。若不得大量物資救濟，峻補回陽則燈盡油干，險變立至，沮堪設想。每診此等病癥，極應疏進壯火、補虛、固脫、填髓之劑，習用肉桂、附子片、鹿茸、巴戟天、補骨紙、青娥丸等，冀先挽頹勢，再議其余［4］。

5 雙藥并書，創(chuàng)施氏藥對

施今墨先生精于辨證，善于用藥。嘗云:“臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明于辨證候，詳慎組方，靈活用藥。不知醫(yī)理，即難辨證;辨證不明，無從立法;遂致堆砌藥味，雜亂無章?！惫湃嗽詥挝端幜⒎剑粗^之單方，后來體會出藥物之配合運用，較之單味藥增強療效，所以后世才有七方之分類，充分體現(xiàn)出藥物配伍的功效。施今墨先生云:“我們治病就是要用藥物的陰陽平衡，來達到體內(nèi)的新的陰陽平衡。”其處方時，常常雙藥并書，寓意兩藥之配伍應用［8］。其間有起到協(xié)同促進作用以增強療效者，有相互制約、相互拮抗以消除其副作用專取所長者，有相互依賴、相互轉(zhuǎn)化以抑其短而揚其長，產(chǎn)生新的治療作用者，皆稱之為對藥。也有學者認為施氏藥對名為用藥，實為用方［4］，如祝諶予先生云:“世人只知施老善用對藥，而不知施老不但善于用藥，更精于用方!施老的對藥表面上看是一對一對的藥物，實際上是許多小方和名方的精華?！保?］

施今墨先生治療消渴病最著名的藥對即為黃芪伍山藥，蒼術配元參，認為其有降低血糖、減除尿糖之功，其在辨病辨證的基礎上多加用這兩對藥味。施今墨先生云:“健脾余用黃芪伍山藥，蒼術配元參。黃芪甘溫，入手足太陰氣分，補氣止消渴，前世醫(yī)家用之甚多。山藥甘平，入肺、脾、腎三經(jīng)，補脾陰之力著。明·周慎齋有:‘脾陰不足，重用山藥’之語。二藥配合，氣陰兼顧，補脾功用益彰。蒼術辛苦溫，入脾胃二經(jīng)，燥濕健脾，楊士瀛稱蒼術有‘斂脾經(jīng)不禁，治小便漏泄不止’之功。元參甘苦咸寒，入肺腎二經(jīng)，滋陰降火，清熱解毒。蒼術性辛燥但伍元參可以治其偏而展其才。二者相伍，既能健脾，又可以滋陰。有人謂蒼術辛燥，慮其傷陰，不敢在消渴病中用之。東垣先生生津甘露飲子內(nèi)有藿香、豆蔻、畢澄茄等辛燥之品，佐以取之，亦無辛燥之嫌。前世醫(yī)家治消渴病，每于甘寒、苦寒藥味之中，佐以辛潤芳香之品。”［10］

在臨證治療消渴病時施今墨先生還習用烏梅、五味子相伍，酸斂益陰止汗;綠豆薏、薏苡仁相伍，清熱解毒、健脾助運;瓜蔞子、瓜蔞根相伍，清肺潤燥、生津止渴兼以通便;玄參、麥冬相伍，金水相生、滋陰潤燥、生津止渴;金石斛、鮮石斛相伍，益胃生津、養(yǎng)陰清熱、肺腎同調(diào);沙蒺藜、白蒺藜相伍，一走一守、補益肝腎、散風明目;蠶沙、皂角子相伍，一升一降、升清降濁、消脹軟便等。亦常于方中加豬、雞、鴨胰臟等物，以臟養(yǎng)臟，是屬臟器療法［11］。

施今墨先生認為在消渴病治療中亦存在一些禁忌，如糖尿病兼有胃腸病者，不宜妄用消導諸藥，如檳榔、神曲之類。因胃腸正氣已弱，若再施以克伐，即犯虛虛之戒。宜用健脾胃藥，如人參、黃芪、白術等，使脾胃功能健全，正氣充沛，邪退身安。再如巴戟天、補骨脂、干姜、附子等溫燥藥，宜慎用之，臨證應用須仔細辨證。

總而言之，施今墨先生認為辨治糖尿病根據(jù)臨床之證，有宜寒、有宜熱，有宜健脾多于滋腎，有宜養(yǎng)陰多于益氣，比例安排恰當，療效方高。處方用藥，宜為活用，切忌偏一，陽性藥中少加陰性藥，陰性藥中少加陽性藥，則協(xié)調(diào)陰陽，主次分明，其效益彰。

［1］施小墨，陸壽康.施今墨［M］.見:張文康主編.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:40-42.

［2］李介鳴，施如雪.施今墨先生學術思想及臨床經(jīng)驗簡介.中醫(yī)雜志，1981，22(10):14-17.

［3］祝肇剛，祝勇，祝融.祝諶予臨床經(jīng)驗緝要［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］祝諶予，翟濟生，施如瑜，等.施今墨臨床經(jīng)驗集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:131-133.

［5］施小墨，張秀琴.卓越的醫(yī)學教育家施今墨先生［J］.國醫(yī)論壇，1986，1(4):12-15.

［6］祝肇剛.施今墨學術思想概述［J］.中醫(yī)藥圖書情報，1989，1(3):1-2.

［7］李德珍.施今墨治療糖尿病探析［J］.中醫(yī)雜志，2001，42(5):261-262.

［8］施如瑜.回憶父親施今墨二、三事［J］.山西中醫(yī)，1986，2(3):8-11.

［9］祝勇.名為用藥，實為用方——施今墨對藥初探［J］.北京中醫(yī)藥，2005，24(1):14-15.

［10］李育才，初淑華，王耀輝，等.施今墨先生治療糖尿病的經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1986，13(4):5-7.

［11］呂景山.施今墨對藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996.