高金柱 高雅蓓 苗 青 張 瓊

(1中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院呼吸科，北京，100091;2北京中醫(yī)藥大學)

咳嗽是機體的防御反射，能清除呼吸道多余的分泌物、液體以及進入呼吸道的異物?？人噪m具有防御功能，但長期咳嗽可導致心血管、胃腸道、泌尿生殖、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼和呼吸等系統(tǒng)的并發(fā)癥［1］。近年來，慢性咳嗽的發(fā)病率逐步增高，并成為影響生活質量和醫(yī)療花費的重要因素［2－3］。慢性咳嗽屬于中醫(yī)“久咳”“久嗽”范疇，是臨床常見病，但由于病因復雜，治療殊為不易，歷代醫(yī)家均稱難治，有謂“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”?！杜R證指南醫(yī)案》［4］中記載了大量葉氏治療咳嗽的醫(yī)案，其中從中焦脾胃論治久咳、久嗽的方法頗具特色，耐人回味，如案中指出“從來久病，后天脾胃為要。咳嗽久，非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽”。為此，我們對葉氏從脾胃治療久咳、久嗽的27則醫(yī)案進行了總結、整理，以期對現(xiàn)代慢性咳嗽的中醫(yī)治療有所裨益。

1 健脾止咳法

1.1 溫中補虛建中湯 小建中湯出自《傷寒論》，是治療因中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所致諸癥，葉氏善用建中湯治療肺脾虛寒所致的久嗽，其中小建中湯案3例，黃芪建中湯案8例，歸芪建中湯案2例，頗有效驗。其所治病癥包括:1)肺虛久咳。如“久嗽不已，……病咳而氣急，脈得虛數(shù)，……蓋餒弱無以自立，既日虛證，虛則補其母，黃芪建中湯”。2)虛損病證。案中所謂“內損虛證，經(jīng)年不復，畏風怯冷，營衛(wèi)二氣已乏，納谷不肯充長肌肉”“由精傷胃”“久嗽經(jīng)年，陽微衛(wèi)薄，外邪易觸”“勞力傷陽”“久虛不復”“肌表衛(wèi)陽疏豁”，等等。3)苦寒誤治。如“因勞內傷，醫(yī)投苦寒沉降，胃口傷殘”“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇”“當世治咳，無非散邪清熱”由此可見，此類咳嗽的病機為肺脾虛寒，治當“虛則補其母”，甘溫健脾，如案中所謂“元氣受損，甘藥調之”“《內經(jīng)》有勞者溫之之訓，東垣有甘者溫之方，堪為定法”等。肺脾虛寒咳嗽的臨床表現(xiàn)有“久嗽背寒”“盜汗”“食減”“夜眠欠安”“久嗽寒熱”“身痛汗出”“色消奪”“畏風怯冷”“形瘦食減”“夜熱”“神衰肉消”“吸短如喘”“肌熱日瘦”“脈弦右大”或“脈左細，右空搏”等。葉氏認為建中湯“治久嗽而中宮虛，乃補母之義，具古圣相傳之正法”。對于表現(xiàn)為“久嗽背寒”等上述癥狀的患者可以用建中湯類加減治療。其加減方法有:1)伴有盜汗，夜眠欠安兼癥的，去生姜、加用茯神，如:“脈弦右大，久嗽背寒，盜汗”用小建中去姜，加茯神。2)腎陽水泛的，加附子、茯苓溫陽利水，如“久嗽經(jīng)年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得臥者”，“陽微衛(wèi)薄，外邪易觸，而濁陰夾飲上犯也，當和營衛(wèi)，兼護其陽”，予黃芪建中湯去飴糖，加附子、茯苓溫陽利水。3)對于久病體虛，汗出、氣短表現(xiàn)的，加人參、五味子補氣斂汗，如“脈來虛弱，久嗽，形瘦食減，汗出吸短。久虛不復謂之損，宗《內經(jīng)》形不足溫養(yǎng)其氣”，用黃芪建中湯去姜，加人參、五味子。

1.2 益氣健脾四君子湯 葉氏醫(yī)案用四君子湯類方，包括四君子湯、異功散，治療慢性咳嗽共有6例，葉氏認為此類咳嗽的病因病機為“土衰不生金氣”“勞損咳嗽”“亂藥雜投，胃口先傷”“無形之氣受傷”。其臨床表現(xiàn)為“脈虛，久嗽減食”“腹鳴便忽溏”“減食便溏”“勞損咳嗽”“久嗽痰多”“午前為甚”“勞嗽，喜得辛暖之物”。葉氏用四君子湯或異功散常靈活加減:1)對于脾虛木乘，大便溏瀉的，常加用炒白芍以柔肝和脾、炒山藥健脾止瀉。如對于“腹鳴便忽溏”者，葉氏認為“甘藥應驗，非治嗽而嗽減，病根不在上，陰中之陽損傷”用四君子湯加炒白芍治療?！皝y藥雜投，胃口先傷，已經(jīng)減食便溏。何暇紛紛治嗽，急急照顧身體。久病宜調寢食”，用異功去白術，加炒白芍、炒山藥治療。2)對于“勞損咳嗽”，葉氏認為“乃無形之氣受傷，故益氣之藥氣醇味甘，中土寧，金受益。然必安谷加餐，庶幾可御長夏濕熱蒸逼真氣致泄反復”用異功加歸、芪、姜、棗治療。3)對于伴有腎虛“氣弱，久嗽痰多，午前為甚”的，則效仿薛己的治療方法“早服都氣丸”“午服異功散”，以健脾補腎。

2 益胃止咳法

2.1 潤肺益胃麥門冬湯 對于胃陰虧虛，津液不足，肺失濡養(yǎng)所致的久咳、久嗽，葉氏常用《金匱要略》麥門冬湯加減，并從中化載出沙參麥冬湯，共有7例。此類病癥包括:1)肺陰傷及胃陰:表現(xiàn)為“痿黃食少餐”，故不能再“見咳治肺”，否則將會“生氣日憊矣”，“法當補養(yǎng)胃陰，虛則補母之治也”。2)勞熱傷陰:“因勞乏致傷，絡血易瘀，長夜熱灼”，“秋冬形體日損，咳嗽吐痰，診脈兩寸促數(shù)，大便通而不爽，此有年煩勞動陽，不得天地收藏之令，日就其消，乃虛癥也，因少納胃衰，未可重進滋膩，議用甘味養(yǎng)胃陰”。3)熱傷胃陰:“風溫客邪化熱，劫爍胃津”“陰虛體質，風溫咳嗽，苦辛開泄肺氣加病”“外受風溫郁遏”“津液久已乏上供”“上年夏秋病傷，冬季不得復原，是春令地氣陽升”;“陰弱體質，不耐升泄”“溫邪延久，津液受傷”，“胃汁暗虧”。4)用藥傷及胃陰:如“藥劫胃津”。肺胃陰傷的久咳、久嗽表現(xiàn)為，“喉間燥癢”“咳嗽吐痰”“大便通而不爽”“食減久嗽”“咽中干、鼻氣熱、早暮甚”“神倦食減”“渴飲”，“筋骨不束”“兩足痠痛”“診脈兩寸促數(shù)”。治療用甘涼養(yǎng)胃陰之法，方用《金匱要略》麥門冬湯加減。而葉氏對于:1)胃津不足者，常去半夏、加北沙參，如“脈右數(shù)，咳兩月，咽中干，鼻氣熱，早暮甚”“此右降不及，胃津虛，厥陽來擾”，用《金匱要略》麥門冬湯去半夏，加北沙參，即北沙參、麥冬、炙甘草、白粳米、南棗。2)對于“形瘦色蒼”“咳不已”“食減氣怯”“氣欲喘急”葉氏認為“封藏納固之司漸失，內損顯然，非見病攻病矣，靜養(yǎng)百日，猶冀其安?！庇名滈T冬湯去半夏，粳米沖入青庶漿一杯或加入石斛、白扁豆等。3)兼有脾氣不足者，常加入生扁豆甘淡健脾和胃，或加黃芪皮益氣健脾。對于慢性患者又可采用麥門冬湯制成膏劑緩服的方法，一方:參須二兩，北沙參一兩，生甘草五錢，生扁豆二兩，麥冬二兩，南棗二兩;另一方:北沙參四兩，生甘草一兩，生扁豆四兩，麥冬二兩，南棗四兩，生黃芪三兩，柿餅二兩。4)對于兼有腎陰不足者，一方面用麥門冬湯加減清養(yǎng)肺胃，同時用補腎丸藥以培補肝腎之陰以固本。

2.2 和胃降逆半夏湯 葉氏對于胃陽不足，痰飲上逆所致之“胃咳”，常用小半夏湯加減。此類咳嗽表現(xiàn)為“脈沉短氣”“咳甚”“嘔吐飲食”“便溏泄”，葉氏認為“乃寒濕郁痹，漬陽明胃，營衛(wèi)不和。胸痹如悶，無非陽不旋運，夜陰用事，濁泛嘔吐矣。庸醫(yī)治痰順氣，治肺論咳，不思《內經(jīng)》胃咳之狀咳逆而嘔耶色萎脈濡”，方用小半夏湯加姜汁。對于表現(xiàn)為“心悸”“嗆咳”“咳逆”者，葉氏認為“勞心經(jīng)營，氣餒陽虛，中年向衰病加。治法中宮理胃，下固腎真，務以加谷為安，縷治非宜”。采用煎藥用大半夏湯、早服附都氣丸的方法治療。

總之，葉氏對咳嗽的治療有著獨到的見解，強調治病求本，反對見咳治咳，其從脾胃論治久咳、久嗽的方法和配伍則別開生面，秩序井然。肺脾陽虛者治以建中湯，肺脾氣虛者治以四君子湯或異功散，胃陰不足者治以麥門冬湯，胃陽不足者治以大、小半夏湯。其門人總結為“若土虛而不生金，真氣稟攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土陽土以配剛柔為用也”。另外，葉氏善用古方，師古而不泥古，巧于變化，隨癥化載，看似信手拈來，卻又蘊味無窮。

［1］鐘南山，賴克方.重視慢性咳嗽的病因診斷與治療.中華結核和呼吸雜志［J］，2005，28(11):737.

［2］Irwin R S，Boulet L P，Cloutier M M，et al.Managing cough as a defense mechanism and as a symptom:a consensus panel report of the American College of Chest Physicians［J］.Chest，1998，114(suppl):133S.

［3］Richard S Irw in，Madison JM ark.The diagnos is and treatment of cough［J］.N Eng J Med，2000，343(23):1715.

［4］潘華信，朱偉常.葉天士醫(yī)案大全［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學出版社，1994:55－74.