曹玉書，童皖寧，曾 葭

（中國人民解放軍第四一一醫(yī)院呼吸科，上海 200081）

咯血是肺科常見急癥之一，多數(shù)咯血患者經常規(guī)內科治療而止血，但部分對內科治療無效或反復發(fā)生，臨床較為棘手，需要反復或持續(xù)止血治療，稱之為難治性咯血［1］。 垂體后葉素是治療咯血有效的藥物，但靜脈輸液的不良反應多，反復用藥后更易發(fā)生，臨床應用常受到限制［2］。吸入治療是呼吸道疾病常用方法，本研究通過比較垂體后葉素靜脈輸注和霧化吸入的療效和不良反應，初步探討垂體后葉素治療難治性咯血合理有效的給藥方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇中國人民解放軍第四一一醫(yī)院2010 年1月至2013 年3 月收住院的難治性咯血患者43 例，其中30 例為入院后經常規(guī)內科治療2 d 以上仍有中小量咯血，13 例為常規(guī)治療能止血但短時間停藥后仍反復咯血。 咯血原因腫瘤性16 例，支氣管擴張11 例，肺結核和感染性疾病10 例，不明原因咯血6例。 排除垂體后葉素禁忌證和介入、手術止血治療的病例。 其中中等量咯血10 例（24 h 咯血量100～500 mL），小量咯血33 例（24 h 咯血量<100 mL）。入選病例按隨機數(shù)字表法分為2組：治療組23 例，男14 例，女9 例，年齡40～82 歲，平均（57.9±12.5）歲；對照組20 例，男13 例，女7 例，年齡35～79 歲，平均（54.7±13.0）歲。 2組患者的年齡、基礎疾病構成、病程、咯血嚴重程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組患者入院后均給予原發(fā)病治療和常規(guī)止血治療，急性大咯血（24 h 內咯血量＞500 mL 或1 h內＞100 mL） 時立即給予垂體后葉素6 U 加入20 mL液體中靜脈注射20 min。 治療組給予垂體后葉素氧氣驅動霧化吸入，每次3～6 U，12～30 U·d-1，平均（17.2±4.5）U·d-1，分3～6 次，每日按時或急性咯血時即時按需給藥；對照組予垂體后葉素持續(xù)靜脈輸注治療，12～40 U·d-1，平均（28.4±5.3）U·d-1。 組內各病例給藥劑量依據咯血程度、頻率和治療反應調整［3］。2組患者咯血消失后維持用藥1～2 d， 停用止血治療。

1.3 觀察指標

1）即時止血效果：治療組垂體后葉素霧化吸入治療中觀察即時止血效果。 選擇病例均為反復陣發(fā)性咯血，能主動、有效咳嗽，及時排出肺內出血的病例（共16 例），不能判斷出血和止血時間的病例未列入觀察。 咯血時采用隨機單盲自身對照方法予垂體后葉素或生理鹽水吸入，記錄吸入治療前后咯血量、咯血速度。 2）治療3 d 和1 周時止血效果：觀察記錄2組患者每天出血總量、咯血頻率、咯血持續(xù)時間。 3）不良反應：觀察和記錄用藥前后心率、呼吸、血壓、心電圖、血清電解質、尿量、尿常規(guī)、腎功能等的變化，臨床不良反應觀察包括面色蒼白、頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神異常等。

1.4 療效判定標準

1）即時止血療效標準：有效為霧化吸入治療后1 h咯血停止或咯血速度較前減少80%，持續(xù)3 h 以上；無效為仍有明顯咯血者。

2）3 d 或1 周止血療效標準：顯效為用藥后完全止血，隨訪2 d 無復發(fā)；有效為咯血由中量轉為少量，或小量咯血者僅少量痰血；無效為咯血未減少或仍有大中量咯血者。 總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 止血效果

1）即時止血療效：治療組16 例中吸入垂體后葉素有效12 例，無效4 例，有效率81.3%；吸入生理鹽水有效7 例，無效9 例，有效率43.7%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.800，P＜0.05）。2）3 d 止血療效：治療組顯效4 例，有效8 例，無效11 例，總有效率為52.2%；對照組顯效8 例，有效6 例，無效6 例，總有效率為70.0%，2組總有效率相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.422，P＞0.05）。 3）1 周止血療效：治療組顯效6 例，有效11 例，無效6 例，總有效率為73.9%，對照組顯效12 例，有效6 例，無效2 例，總有效率為90.0%。 2組總有效率相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.221，P＞0.05）。

2.2 不良反應

治療組發(fā)生不良反應5 例（21.7%），其中血壓升高4 例，頭痛1 例，胸悶1 例，無低鈉血癥；對照組發(fā)生不良反應13 例（65.0%），其中血壓升高9例，頭暈、頭痛5 例，胸悶3 例，消化道癥狀7 例，低鈉血癥5 例。 2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.644，P＜0.01）。

3 討論

有效的止血有利于原發(fā)病的治療，也常依賴于原發(fā)病的好轉。 難治性咯血患者常因為肺部原發(fā)疾病病程長，病情重，或診治過程復雜持久，單純藥物止血不足以迅速奏效。 如腫瘤、結核或真菌感染性疾病以及部分支氣管擴張患者，病灶愈合困難或需時日，出血持續(xù)或反復發(fā)生，部分患者因無手術、化放療或介入治療條件仍需內科止血治療［4］。 垂體后葉素是治療咯血的有效藥物，素有內科“止血鉗”之稱，但垂體后葉素常規(guī)靜脈治療達到止血效果要求較大劑量持續(xù)給藥，止血的同時，可引起全身廣泛小動脈、胃腸道、支氣管平滑肌收縮反應，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、胸痛、腹痛、腹瀉等癥狀；大劑量還可能造成腎血流減少、腎功能損害、低鈉血癥，臨床因此禁用或慎用于高血壓、心臟病、妊娠、哮喘等患者，即使無禁忌癥的患者，本觀察中相關不良反應的發(fā)生率亦高達65.0%。 難治性咯血患者長時間治療后容易發(fā)生藥物蓄積，相關的不良反應增多加重。 國外已少有應用［5］。

國內垂體后葉素仍是治療咯血的常用藥物。 為避免或減輕不良反應，臨床常采用減小劑量、減慢滴速、縮短療程或撤停藥物等措施，影響止血的效果；垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明、硝酸甘油、山莨菪堿等藥物，以期抵消血管收縮相關的不良反應，但由于藥物與腎臟受體的親和力大于平滑肌受體，藥物達到止血效果的劑量也將伴隨抗利尿反應和稀釋性低鈉血癥的發(fā)生［6-7］。本研究應用垂體后葉素霧化吸入方法治療中、小量頑固性咯血，與靜脈輸液比較，兩者療效相當，表明垂體后葉素局部給藥可達到有效的止血劑量，霧化吸入可作為治療咯血有效的給藥途徑。 推測垂體后葉素吸入后經全肺支氣管黏膜及肺泡腔迅速吸收，作用于肺動脈，降低肺血流量，有利于血管破裂處形成血凝塊止血。 同時，藥物還可能直接沉著于出血部位，促進局部出血小血管收縮，發(fā)揮局部止血作用［8］。

吸入治療的特點是短時間內藥物在局部積聚較高濃度，起效迅速，有一定的即時止血作用。 研究中常難以評估止血是因為吸入治療有效還是自發(fā)性出血終止或其他情形，但通過自身對照方法，選擇能夠及時、有效排出肺內出血的病例，初步證實吸入方法的即時止血效果。 吸入方法針對多數(shù)患者陣發(fā)性和反復咯血的特點，依據出血情況規(guī)劃吸入治療的時機和頻次，即有急性出血時臨時按需給藥和常規(guī)每日分次按時給藥，以達到即時止血和預防出血的目的。 吸入的特點還有，吸入過程中進入體循環(huán)的藥物劑量少，不良反應發(fā)生率顯著低于靜脈治療的患者，部分患者血管等平滑肌收縮相關的不良反應可能是短時間內攝入較大劑量藥物所致，而與體內攝入藥物總量有關的低鈉血癥得以避免；吸入方法適應難治性咯血患者較長時間反復用藥的需要，患者順應性好，療效得以保證。 本研究結果提示垂體后葉素霧化吸入較靜脈輸液止血有更多的適應人群，因此，進一步探討和規(guī)范垂體后葉素吸入治療方法，發(fā)揮最佳療效，將有助于避免垂體后葉素傳統(tǒng)靜脈治療的不足。

［1］殷凱生.難治性呼吸系統(tǒng)疾病［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2007：13.

［2］詹劍鋒.垂體后葉素致低鈉血癥46 例臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)學，2004，5（2）：25-26.

［3］金周德,魏軍,張惠榮.垂體后葉素超聲霧化吸入治療咯血療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2004,25（12）：15-16.

［4］王彤,殷凱生.難治性咯血的原因分析和藥物治療進展［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2001,11（1）：10-11.

［5］Anwar D,Schaad N, Mazzocato C.Aerosolized vasopressin is a safe and effective treatment for mild to moderate recurrent hemoptysis in palliative care patients［J］.J Pain Symptom Manage，2005,29（5）：427-429.

［6］陳藝壇，陳志斌，陳光，等.垂體后葉素致SIADH 的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2006，11（5）：1640-1642.

［7］劉林生，李多含.垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療大咯血的療效及不良反應觀察［J］.江西醫(yī)學院學報，2006,46（3）：146-147.

［8］張建春.垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療肺結核咯血47例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2007,10（1）：18-19.