胡 曉，李 欣

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院人力資源部，四川 成都 610072;2.成都大學(xué)體育學(xué)院，四川 成都 610106)

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，健康問(wèn)題也越來(lái)越引起人民的高度關(guān)心。作為保障人民健康的醫(yī)院(尤其是公立醫(yī)院)，其發(fā)展?fàn)顩r對(duì)于保障國(guó)民健康，提高生活質(zhì)量具有舉足輕重的作用。而隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院原有的管理體制缺陷更加突出，暴露出一些涉及人民群眾切身利益的深層次矛盾。2010年2月，衛(wèi)生部等行政主管部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”，通過(guò)明確各級(jí)政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)，實(shí)行全行業(yè)屬地化管理，逐步建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制［1］。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院管理體制改革的現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，為公立醫(yī)院管理體制改革提出建議和對(duì)策。

1 我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革現(xiàn)狀及問(wèn)題

2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。各試點(diǎn)城市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療工作實(shí)際，根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)，采用了不同的管理體制改革方案，大體可歸納為以下6類［2］:①管理委員會(huì)型式。由政府主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)院管理委員會(huì)主任，下設(shè)辦事機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)院日常行政事務(wù);②醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)型式;③醫(yī)院管理局型式。由政府成立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)辦醫(yī)職能;④醫(yī)院管理/發(fā)展中心型式。中心受政府委托，承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的職能，對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)督管理;⑤衛(wèi)生主管部門主管型式。由衛(wèi)生局承擔(dān)具體職責(zé)，在內(nèi)部實(shí)行管辦分開(kāi);⑥醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理型式。衛(wèi)生部門的管理職責(zé)完全交給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行法人自主權(quán)?？傮w說(shuō)來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革取得了較大的成績(jī)。但實(shí)事求是的講，目前我國(guó)公立醫(yī)院管理仍未完全走出計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的框架，產(chǎn)成了很多矛盾和問(wèn)題。例如:政府主管部門的政事不分、管辦不分;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立的法人自主權(quán);公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理水平較低;融資渠道單一，造成醫(yī)療費(fèi)用飛漲等。

1.1 權(quán)責(zé)不清 我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身不具備法人自主權(quán)，缺乏醫(yī)院營(yíng)運(yùn)自主權(quán)和靈活性。而政府主管部門的“管辦不分、政事不分”，導(dǎo)致醫(yī)院管理混亂、缺乏監(jiān)督機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)效率低下、公益性質(zhì)不突出等矛盾?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明，各試點(diǎn)城市對(duì)“管”和“辦”的理解完全不同，有的試點(diǎn)城市過(guò)分強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院資產(chǎn)的升值，這容易造成公立醫(yī)院公益削弱，無(wú)法滿足廣大人民的基本醫(yī)療的要求。此外，由于我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革缺乏統(tǒng)一的組織、協(xié)調(diào)和溝通機(jī)制，導(dǎo)致一些改革政策得不到落實(shí)和執(zhí)行，公立醫(yī)院改革成效不明顯。

1.2 融資渠道單一 到目前為止，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直實(shí)行內(nèi)部融資體制，其來(lái)源主要由政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品差價(jià)收入組成。隨著我國(guó)政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆蓊~越來(lái)越少，所占比例已從1983年的24%，降到了2012年的5.7%［3］。同期員工工資獎(jiǎng)金、管理成本、醫(yī)療儀器設(shè)備和耗材等價(jià)格不斷上漲，多數(shù)公立醫(yī)院出現(xiàn)了虧損。主管行政部門試圖通過(guò)放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，同意醫(yī)院對(duì)藥品加價(jià)15%銷售來(lái)解決這些問(wèn)題，但這些措施嚴(yán)重削弱了公立醫(yī)院的公益性，使得公立醫(yī)院過(guò)度依賴藥品差價(jià)和大型設(shè)備檢查收入取得補(bǔ)償，助長(zhǎng)了誘導(dǎo)消費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等不正之風(fēng)，造成廣大人民對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿情緒日益增加。

1.3 行政委托——代理關(guān)系不清，問(wèn)責(zé)機(jī)制喪失目前，我國(guó)國(guó)家和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理者之間是一種委托——代理關(guān)系，國(guó)家作為委托人(國(guó)有資產(chǎn)所有者)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)具有所有權(quán)，通過(guò)委托代理人即醫(yī)院行政管理者的形式來(lái)實(shí)際營(yíng)運(yùn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并監(jiān)督管理代理人來(lái)完成滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的工作。但我國(guó)現(xiàn)行的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制在很多方面違反了委托代理理論中激勵(lì)約束相容的基本原則，造成代理人在公立醫(yī)院內(nèi)部沒(méi)有充分的人事權(quán)和收益分配權(quán)，也缺乏相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制，易造成限制過(guò)度而獎(jiǎng)勵(lì)不足，降低醫(yī)院行政管理者的主觀積極性［4］。從我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革的進(jìn)展看，多數(shù)城市已開(kāi)始采取管辦分離的方法，減少對(duì)醫(yī)院本身營(yíng)運(yùn)的管理，加強(qiáng)對(duì)代理人的問(wèn)責(zé)機(jī)制，使代理人的管理經(jīng)營(yíng)績(jī)效具有可測(cè)量評(píng)估性，不僅對(duì)代理人所承擔(dān)任務(wù)的實(shí)際實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)和監(jiān)管，同時(shí)也加大了代理人的剩余索取權(quán)，增強(qiáng)了監(jiān)督責(zé)任心和管理效率。同時(shí)，這種委托代理關(guān)系也存在于醫(yī)生和患者之間，這種關(guān)系也導(dǎo)致許多現(xiàn)實(shí)矛盾:第一、患者和醫(yī)生之間的治療與被治療關(guān)系是一次性的;第二醫(yī)患關(guān)系以經(jīng)濟(jì)利益為紐帶。醫(yī)生可以濫用自己的信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)壟斷力來(lái)謀取自身利益;第三、患者對(duì)醫(yī)生沒(méi)有很好的問(wèn)責(zé)約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張［4］。

1.4 醫(yī)院內(nèi)部管理人員層次較低 目前我國(guó)公立醫(yī)院管理人員主要由以下人員組成:①業(yè)務(wù)骨干。這些臨床專家沒(méi)有受過(guò)管理方面的專業(yè)培訓(xùn)，缺乏管理人員的職業(yè)意識(shí)，主要憑主觀意愿和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行行政管理。②各種途徑轉(zhuǎn)變成為管理人員。這些同志思想素質(zhì)過(guò)硬，但由于原有的管理模式、工作對(duì)象和方式方法不同，需要一段適應(yīng)和轉(zhuǎn)變過(guò)程。③新入職的管理人員。這些同志多為剛畢業(yè)的年輕人，有一定的理論知識(shí)和現(xiàn)代醫(yī)院管理能力，但缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。由上可知，目前我國(guó)公立醫(yī)院管理人員隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，造成醫(yī)院管理工作水平較低［5］。此外，現(xiàn)有的管理體制導(dǎo)致醫(yī)院行政管理人員的激勵(lì)體制缺乏?，F(xiàn)有的績(jī)效考核制度沒(méi)有和管理業(yè)績(jī)、質(zhì)量、效率真正掛鉤，導(dǎo)致其收入明顯低于同級(jí)的臨床醫(yī)務(wù)人員，其職稱評(píng)定和晉升更是難于臨床醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重挫傷了行政管理人員的工作積極性，導(dǎo)致他們工作熱情不高，不愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代管理理論和方法，影響了醫(yī)院的管理水平。與此同時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理人員培養(yǎng)上也存在著一些問(wèn)題。

1.5 醫(yī)院內(nèi)部管理制度缺乏市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理理念目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院的管理是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理模式，管理制度不能體現(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理理念，這導(dǎo)致公立醫(yī)院無(wú)法處于高效有序的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。其矛盾主要表現(xiàn)在以下方面:①現(xiàn)有公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)種類較少，運(yùn)營(yíng)層次較低，無(wú)法滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保健需求。②人事制度僵化，人才流動(dòng)受到限制。使得部分大醫(yī)院人才閑置浪費(fèi)，而小醫(yī)院則缺乏高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。③競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)措施欠缺。大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效考核過(guò)程中只看結(jié)果不注重過(guò)程，忽略了醫(yī)護(hù)人員在此過(guò)程中所付出的勞動(dòng)，末位淘汰制度名存實(shí)亡，造成工作效率偏低。職稱評(píng)聘論資排輩現(xiàn)象嚴(yán)重，大量?jī)?yōu)秀的中青年人才無(wú)法施展自己的能力。在財(cái)務(wù)管理中仍然實(shí)行平均主義，未能體現(xiàn)多勞多得;而在獎(jiǎng)金分配過(guò)程中不能兼顧長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)收益情況，這種短視行為不僅影響了醫(yī)院的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)［6］。④內(nèi)部管理缺乏法律體系。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理中缺乏相應(yīng)的法律體系，在醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、設(shè)立、經(jīng)營(yíng)管理、清產(chǎn)核資、財(cái)務(wù)審計(jì)、資產(chǎn)評(píng)估等方面無(wú)章可循。內(nèi)部也沒(méi)有建立其一套完善的監(jiān)管與績(jī)效考核制度。這些都阻礙了公立醫(yī)院的發(fā)展。

1.6 主管部門宏觀調(diào)控政策不配套，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不全 由于歷史原因，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的宏觀調(diào)控政策。導(dǎo)致絕大部分醫(yī)療服務(wù)資源配置在大中城市中，而小城市及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源稀缺，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效益偏低和不正常的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)。雖然我國(guó)已經(jīng)放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)限制，但民營(yíng)醫(yī)院和合資醫(yī)院在數(shù)量、規(guī)模和醫(yī)療資源上的巨大差距，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不全的現(xiàn)狀無(wú)法改變［7］。我們認(rèn)為應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)機(jī)制，來(lái)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的合理優(yōu)化配置，從而促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)調(diào)整現(xiàn)行的服務(wù)方式和管理體制。

2 國(guó)外公立醫(yī)院管理體制改革及對(duì)我國(guó)的啟示

2.1 英國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革及對(duì)我國(guó)的啟示英國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制改革屬于“政府主導(dǎo)型”。公立醫(yī)院比例高達(dá)95%，通過(guò)實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度，為英國(guó)公民提供醫(yī)療體系保障服務(wù)。為了改善國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的服務(wù)質(zhì)量和效率，英國(guó)政府一直致力于建立內(nèi)部市場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)在計(jì)劃管理下的衛(wèi)生服務(wù)體系中引入市場(chǎng)化的運(yùn)做方式，對(duì)公立醫(yī)院的管理體制進(jìn)行了大膽改革。第一，將衛(wèi)生部和地區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)變成監(jiān)督者與被監(jiān)督關(guān)系，加強(qiáng)了行政管理部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督執(zhí)法力度。第二，選擇醫(yī)院管理公司，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院日常事務(wù)，并通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)獲得對(duì)公民的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。這種醫(yī)院管理公司化模式不僅使公立醫(yī)院仍然維持公有制形式，還能使其加速轉(zhuǎn)型為具有商業(yè)特性的經(jīng)營(yíng)實(shí)體［8］。第三，醫(yī)院董事會(huì)中至少有兩名非執(zhí)行董事來(lái)自社區(qū)，并由地區(qū)衛(wèi)生局任命，這保證了醫(yī)院管理公司能盡量考慮大眾利益，實(shí)現(xiàn)了政府部門在醫(yī)院服務(wù)理念中的導(dǎo)向作用。

2.2 新加坡公立醫(yī)院管理體制改革及對(duì)我國(guó)的啟示 新加坡實(shí)行由政府宏觀調(diào)控為主的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。目前新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要由三方面組成:政府出資創(chuàng)辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);私營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)慈善福利機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括國(guó)立保健服務(wù)集團(tuán)和新加坡保健服務(wù)集團(tuán)，其收費(fèi)按住院或門診治療分別給與補(bǔ)貼，并通過(guò)首診進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院優(yōu)惠10%～20%等措施，鼓勵(lì)患者首先進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院治療，從而嚴(yán)格控制醫(yī)療需求的導(dǎo)向。1985年，新加坡政府實(shí)行重組計(jì)劃，將將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺擞邢薰竟芾眢w制，股權(quán)由國(guó)家衛(wèi)生保健局管理，衛(wèi)生部駐員公司董事會(huì)，但管理方式按私有制公司進(jìn)行。這種集團(tuán)化模式進(jìn)行運(yùn)作和管理的方式有效地提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，并能有效地控制醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用開(kāi)支［9］。1993年，新加坡開(kāi)始大力建設(shè)兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，基層包括社區(qū)醫(yī)院和一般私人診所，上層則是綜合性或?qū)？菩源筢t(yī)院。前者負(fù)責(zé)基礎(chǔ)性保健服務(wù)，后者負(fù)責(zé)綜合醫(yī)療服務(wù)。為切實(shí)發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性作用，患者原則上先進(jìn)社區(qū)醫(yī)院或私人診所治療，并給予優(yōu)惠，而對(duì)于直接到大醫(yī)院首診者則額外加價(jià)，通過(guò)上述雙層雙向轉(zhuǎn)診制度，使醫(yī)療資源的配置得到全面整合和優(yōu)化，從而有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益。

2.3 香港公立醫(yī)院管理體制改革及對(duì)我國(guó)的啟示隨著香港居民醫(yī)療需求的日益增長(zhǎng)，香港社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善，效率不高反映強(qiáng)烈。1990年，香港政府正式成立醫(yī)院管理局，主管香港所有公立醫(yī)院和科研機(jī)構(gòu)，以期統(tǒng)一和強(qiáng)化整個(gè)公立醫(yī)院體系的管理、提高醫(yī)療資源使用效率。同時(shí)在衛(wèi)生福利及食物局下設(shè)衛(wèi)生署，負(fù)責(zé)管理公共及港口衛(wèi)生和基層醫(yī)療。這一管理模式已成為大陸很多地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的“范本”［10］。醫(yī)院管理局的日常性支出由香港政府全額撥款，再根據(jù)各公立醫(yī)院的預(yù)算下?lián)埽摽铐?xiàng)占公立醫(yī)院的95%的資金來(lái)源。而在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)了95%以上的市場(chǎng)份額。總的說(shuō)來(lái)，這一醫(yī)療服務(wù)模式為香港居民提供了一個(gè)高效、受眾多、效益高和重視患者權(quán)益的全民醫(yī)療保障體系。這種以政府投入為主體的醫(yī)療融資模式，強(qiáng)調(diào)以患者為本的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，可為大陸提供極佳的借鑒模板。

2.4 德國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革及對(duì)我國(guó)的啟示目前德國(guó)公立醫(yī)院只占全國(guó)醫(yī)院的37%，病床總數(shù)低于55%。歷史上，德國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行過(guò)度分權(quán)的管理體制，導(dǎo)致公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善。德國(guó)政府在20世紀(jì)90年代后期出臺(tái)了一系列醫(yī)療改革措施，實(shí)行醫(yī)院管理自治乃至醫(yī)院公司化管理制度。政府雖然不再直接管理醫(yī)院的具體事務(wù)，但其在醫(yī)院董事會(huì)中仍然具有決策優(yōu)勢(shì)，可以有意識(shí)的控制醫(yī)院更好的為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)［11］。此外，隨著原有醫(yī)療保險(xiǎn)體系導(dǎo)致醫(yī)療開(kāi)支迅速增長(zhǎng)，德國(guó)從2004年開(kāi)始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。其做法主要包括:①將免費(fèi)醫(yī)療改為收取部分費(fèi)用;②取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目;③成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心，從療效和價(jià)格的角度對(duì)藥品進(jìn)行檢驗(yàn);④改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制結(jié)構(gòu)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

上世紀(jì)70年代以來(lái)，英國(guó)、香港、德國(guó)、新加坡等國(guó)家和地區(qū)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期摸索，逐漸將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入公共服務(wù)領(lǐng)域，最后通過(guò)管辦分離、政事分開(kāi)的模式，對(duì)公立醫(yī)院管理體制進(jìn)行了改革，從而在制定衛(wèi)生政策、提供醫(yī)療服務(wù)上取得了較為成功的效果。這也為我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革提供了大量理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。而作為完全的市場(chǎng)主導(dǎo)型國(guó)家，美國(guó)醫(yī)院的管理體制與我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制有著顯著的差異，但由于我國(guó)正準(zhǔn)備在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入大市場(chǎng)機(jī)制，所以美國(guó)這種醫(yī)院管理形式多元化，進(jìn)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的體制對(duì)我國(guó)也具有一定的參考價(jià)值。由于社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)條件、法律制度和人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系理解的不同，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完全市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)私有制改革的時(shí)機(jī)尚不成熟。我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革不能夠脫離實(shí)際，我們認(rèn)為公立醫(yī)院需要進(jìn)行轉(zhuǎn)制，逐步縮小和調(diào)整其在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系中的比重，可能是一種相對(duì)較為符合實(shí)際的發(fā)展趨勢(shì)。

3 建議及對(duì)策

國(guó)外公立醫(yī)院管理體制與我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制存在較大差異，不能完全生搬硬套。本文通過(guò)對(duì)上述國(guó)家和地區(qū)公立醫(yī)院管理體制改革得失研究的基礎(chǔ)上，吸收和借鑒它們成功的經(jīng)驗(yàn)和措施，結(jié)合我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制現(xiàn)狀，提出了下列管理體制改革建議及對(duì)策。

3.1 轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行管辦分離、政事分開(kāi) 積極轉(zhuǎn)變政府主管部門職能，并不是讓主管單位完全退出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，而是要把計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的管辦合一、政事合一的狀態(tài)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的管辦分離、政事分開(kāi)轉(zhuǎn)變。讓政府主管部門政府將自身角色定位于出資者、管理者和監(jiān)督者，專注于宏觀調(diào)控、政策規(guī)劃和執(zhí)行監(jiān)督，利用市場(chǎng)手段和資本，通過(guò)各種形式建立契約式管理模式，參與和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而公立醫(yī)院則定位于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行者，逐步實(shí)現(xiàn)與非國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多元社會(huì)主體一起提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品［12］。

3.2 權(quán)責(zé)統(tǒng)一，對(duì)內(nèi)部管理體系進(jìn)行改革 目前，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管轄權(quán)由衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、社保局等多個(gè)行政部門共同監(jiān)管，在這種多頭管理的體制下，容易出現(xiàn)無(wú)人承擔(dān)責(zé)任，無(wú)人追究責(zé)任的情況。我們認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革成功的關(guān)鍵不在于其管理機(jī)構(gòu)層次的高低，而在于權(quán)責(zé)是否統(tǒng)一。在管辦分離的前提下，應(yīng)將設(shè)計(jì)公立醫(yī)院管理職責(zé)的人事、財(cái)政等權(quán)力交予醫(yī)院一個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這樣才能保證行政部門的監(jiān)督管理職能。而公立醫(yī)院在獲得自主經(jīng)營(yíng)的決策權(quán)后，可根據(jù)社會(huì)需求和市場(chǎng)規(guī)律，自發(fā)的改善經(jīng)營(yíng)并提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而此時(shí)，為了更好地適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院內(nèi)部管理體系也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的改革。引進(jìn)最新的管理理念與方法，在堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的基礎(chǔ)上，將一些市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理方法(如目標(biāo)管理、績(jī)效評(píng)估、成本核算、彈性認(rèn)識(shí)制度等)引入醫(yī)院，不僅可以提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平和效率，還可以對(duì)一些內(nèi)部的腐敗和浪費(fèi)現(xiàn)象進(jìn)行抑制。此外，作為決定醫(yī)院管理質(zhì)量水平的醫(yī)院管理人員在此過(guò)程中將發(fā)揮重要作用，我們應(yīng)有意識(shí)的對(duì)醫(yī)院管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)他們的現(xiàn)代管理理念重視創(chuàng)新管理制度，形成一個(gè)具有高學(xué)歷、年齡搭配合理，具有職業(yè)管理人員素質(zhì)的管理體系。

3.3 加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，完善激勵(lì)機(jī)制 首先，作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定要堅(jiān)持其公益性質(zhì)，為此，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)則極為重要。醫(yī)院管理者也應(yīng)加強(qiáng)職工職業(yè)道德建設(shè)，通過(guò)建立約束機(jī)制，促進(jìn)職工自覺(jué)遵守職業(yè)道德。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的性質(zhì)是要實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益性和福利性的統(tǒng)一，這就決定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完全以經(jīng)濟(jì)效益為先，而要堅(jiān)持社會(huì)效益第一的指導(dǎo)原則不變，為廣大人民群眾提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其次，我們?cè)谔岢殬I(yè)道德建設(shè)的同時(shí)，也要建立完善的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)工作積極性，提高服務(wù)效率。醫(yī)院在制定激勵(lì)機(jī)制時(shí)仍應(yīng)將國(guó)家利益放在首位，在堅(jiān)持公益性質(zhì)的基礎(chǔ)上，平衡國(guó)家、集體和個(gè)人的利益分配。我們認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該從醫(yī)院整體效益出發(fā)，積極推進(jìn)績(jī)效管理改革，建立一個(gè)系統(tǒng)科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。不僅包括醫(yī)院內(nèi)部考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制，還應(yīng)進(jìn)行外部績(jī)效考評(píng)，根據(jù)公立醫(yī)院完成公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和社會(huì)滿意度來(lái)對(duì)醫(yī)院管理者進(jìn)行考評(píng)，而醫(yī)院管理者再通過(guò)下一級(jí)的考評(píng)和激勵(lì)合同進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部管理。這樣，個(gè)人的收入不僅與科室相關(guān)，也與醫(yī)院的整體效益緊密相關(guān)，不僅能提高員工的工作效率，也有利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益［13］。

3.4 引進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)，推動(dòng)公立醫(yī)院深入改革目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不全，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間都存在著較為嚴(yán)重的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，這不僅不利于發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，合理有效的配置醫(yī)療資源，也使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏深入改革的動(dòng)力和意愿。我們認(rèn)為，在堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的同時(shí)，可以通過(guò)政策引導(dǎo)、稅收優(yōu)惠等方式，積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資金以非營(yíng)利組織的方式進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)。分散在基層的醫(yī)療資源，也可以通過(guò)民間資本的進(jìn)入而更加具有競(jìng)爭(zhēng)力，使公立醫(yī)院產(chǎn)生危機(jī)意識(shí)，從外部推動(dòng)公立醫(yī)院深入改革。此外，由于城市化水平較低，貧富差距的增大，目前我國(guó)尚不能建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系，社會(huì)力量進(jìn)入基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，有利于發(fā)展社會(huì)醫(yī)療救助，加快完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，將與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，構(gòu)成覆蓋大中城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的比較完整的，具有中國(guó)特色的健康保障體系。

［1］ 衛(wèi)生部.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20 號(hào).2010.

［2］ 馬安寧，蔡偉芹，張玉，等.公立醫(yī)院管理體制改革現(xiàn)狀與展望［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，300(5):72 －75.

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