高霖雨,李淑萍,趙鳴芳＊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.常州市中醫(yī)院.江蘇常州 213000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是女性最常見的與代謝異常和生殖功能障礙密切相關(guān)的特殊疾病。因其涉及下丘腦、垂體、卵巢、腎上腺、胰腺以及遺傳等諸多因素,生化改變、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有高度異質(zhì)性,日益成為婦科內(nèi)分泌研究的熱點(diǎn)之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,多囊卵巢綜合征的發(fā)病率高達(dá)18%[2]。本病不但造成女性內(nèi)分泌失調(diào)和不孕等,而且還對(duì)患者的心血管系統(tǒng)、糖代謝和子宮內(nèi)膜等有較為遠(yuǎn)期的影響,并有增加患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等代謝病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。中醫(yī)古籍無多囊卵巢綜合征的專門記載,根據(jù)其癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇?！兜は姆āぷ铀谩分兄赋?“若是肥盛婦人,秉受甚厚,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰”。其將“痰”作為病因引入婦產(chǎn)科疾病,痰濕壅滯,脂膜閉塞子宮可致不孕?！陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)元非血也,乃天一之水,出自腎中。腎藏精,主生殖,先天稟賦不足或后天損傷腎氣,精不化血,沖任血海匱乏,可致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等”。所以中醫(yī)藥學(xué)者往往從“腎主生殖”及“痰濕阻滯”出發(fā),以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ),以調(diào)節(jié)人體陰陽平衡為目的治療多囊卵巢綜合征[3]。筆者在臨床學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn),“肝郁”也是多囊卵巢綜合征的基本病機(jī)之一,在多囊卵巢綜合征的發(fā)病過程中占有極重要的地位。

1 理論依據(jù)

1.1 肝的生理功能 女子以肝為先天,肝的疏泄、藏血等功能與月經(jīng)、生殖的關(guān)系十分密切。只有肝疏泄功能正常,才能氣血調(diào)暢,經(jīng)脈通利;又因足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈相交,肝為藏血之臟,沖為血海,任主胞宮,沖任二脈的通盛也離不開肝的調(diào)節(jié),肝氣調(diào)達(dá),肝血充足,則“任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”。肝腎同居于下焦,乙癸同源,肝藏血,腎藏精,精血同源而互生,同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ);肝有血可藏并且調(diào)節(jié)血量的功能正常,方可將余血下注血海,使沖任盛滿,經(jīng)候如常,胎孕有期。

劉河間在《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論篇》曰:“婦人……天癸既行,皆從厥陰論之”。其認(rèn)為生育期婦女病變重在肝,婦女生育期從二七至七七,長達(dá)35年左右,由此肝的重要性可見一斑。育齡期婦女的病理生理變化都應(yīng)從肝臟分析,其中以肝郁的病變最為突出。《女科經(jīng)綸》引方約之:“婦人以血為海,婦人從于人,凡是不得專行,每多憂思忿怒,郁氣居多”。肝為剛臟,體陰而用陽。若肝氣郁滯,疏泄失常,則開合失度;肝氣橫逆犯脾,脾失健運(yùn),水濕不化,則痰濕內(nèi)生;肝氣郁結(jié)日久化熱,灼傷腎陰,影響“腎主生殖”的功能,均可引發(fā)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、肥胖等癥。

因此,多囊卵巢綜合征在發(fā)病過程中雖然可出現(xiàn)肝、脾、腎等多臟的功能失調(diào),但是最基本之一的變化仍在于肝氣郁結(jié)。

1.2 從肝郁論治多囊卵巢綜合征的病理基礎(chǔ) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)心（肝）—腎—胞宮軸在女子與西醫(yī)下丘腦—垂體—卵巢內(nèi)分泌軸相對(duì)應(yīng),肝郁等情志因素可影響下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的分泌功能,從而導(dǎo)致排卵障礙和內(nèi)分泌功能紊亂。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到突然或長期的精神壓抑和精神緊張、恐懼憂慮、環(huán)境改變、寒冷刺激等都能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌障礙及排卵功能紊亂[4]。多囊卵巢綜合征多發(fā)于青春期女性及育齡期婦女,前來就診的原因多為閉經(jīng)或不孕。隨著社會(huì)的發(fā)展,這個(gè)群體正處于日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和快節(jié)奏的生活方式中,女性常要承受工作、學(xué)習(xí)、家庭生活、婚姻情感等多重負(fù)擔(dān),這些因素更是陰血耗傷、憂思郁怒、肝氣郁結(jié)的病因。由于女子需要經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等“以血為用”的特殊生理活動(dòng),故女子常“氣偏有余,血感不足”。加之“女子善懷而多郁”“女子郁怒倍于男子”,郁則氣滯,怒則傷肝。正如朱丹溪所言:“主閉藏者腎也,主疏泄者肝也;兩臟皆有相火……易為物所感而妄動(dòng)。”

1.3 多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn) 多囊卵巢綜合征的主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量少甚至閉經(jīng),少數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)過多或不規(guī)則出血;由于持續(xù)的無排卵狀態(tài),導(dǎo)致不孕;在高雄激素的影響下,多囊卵巢綜合征女性呈現(xiàn)不同程度的多毛,以性毛（陰毛和腋毛）濃密為主;過多的雄激素轉(zhuǎn)化為活性更強(qiáng)的雙氫睪酮后,刺激皮脂腺分泌旺盛,可出現(xiàn)痤瘡;40%～60%多囊卵巢綜合征體質(zhì)量指數(shù)≥25[5]。因女子具有“善懷多郁”的特點(diǎn),加之現(xiàn)代女性工作、生活、學(xué)習(xí)壓力加大,常因七情不遂,引起肝氣郁結(jié),疏泄失職,月經(jīng)漸后期量少,甚至閉經(jīng)。肝郁多變證,患者多數(shù)伴有毛發(fā)濃密,面部痤瘡,兩脅脹痛,或煩躁易怒。氣機(jī)郁滯,血行不暢,則瘀血內(nèi)停而見經(jīng)行不暢或閉經(jīng)。肺外合皮毛,肝郁化火犯肺,肺熱熏蒸顏面,則發(fā)面部痤瘡,毛發(fā)濃密、皮膚粗糙;肝氣橫逆,乘脾犯胃,則脾胃受制,運(yùn)化失司。脾為“后天之本”“氣血生化之源”,血的化生依賴于脾。脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水谷,氣血生化乏源,則氣血虧虛,血海不能按時(shí)滿溢,出現(xiàn)經(jīng)行異常;水濕不化,聚濕成痰,痰脂壅積,則形體肥胖。

2 疏肝解郁是多囊卵巢綜合征的基本治法

肝氣郁結(jié)是多囊卵巢綜合征的基本病機(jī),疏肝解郁在治療多囊卵巢綜合征的作用尤為重要;肝氣久郁化火,所以常加用清熱藥。筆者在臨床學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn),大柴胡湯加減在治療多囊卵巢綜合征中有明顯療效。大柴胡湯是仲景名方之一,首見于《傷寒雜病論》,全方由柴胡 、黃芩、大黃 、芍藥、半夏、生姜 、枳實(shí)、大棗組成。方中柴胡疏肝解郁以顧肝用,并引主藥歸于肝膽;枳實(shí)破氣除痞,協(xié)助柴胡理氣行滯;黃芩苦寒,善清肝經(jīng)郁熱;大黃逐瘀通經(jīng),既可下瘀血,又清瘀熱;半夏辛溫,燥濕化痰;芍藥柔肝養(yǎng)血斂陰,以防方中苦寒之品更傷肝陰;生姜、大棗調(diào)和脾胃。綜觀全方,疏中有養(yǎng),泄中有補(bǔ),攻不傷正,養(yǎng)不留邪,諸藥相合,肝氣得疏,肝郁得解,肝體得補(bǔ),氣機(jī)暢達(dá),血脈流通。

3 病案舉例

黃某,女,18歲,2012年6月15初診?；颊叱醭?3歲,既往月經(jīng) 1行/30 d,5 d經(jīng)凈,量中,色紅,質(zhì)稀,無痛經(jīng)。去年因升學(xué),學(xué)習(xí)壓力大,月經(jīng)后期,2～3月1行,量少。末次月經(jīng)為2012年4月12日。身高153 cm,體質(zhì)量43 kg。刻診:月經(jīng)2個(gè)月未行,面部痤瘡,唇周細(xì)須濃密,脾氣急躁,胃納尚可,夜寐安,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈細(xì)弦。LH:15.51 mIU/mL,FSH:4.38 mIU/mL,T:66 ng/mL,PRL:11.73 ng/mL?；颊咴陆?jīng)稀發(fā),實(shí)驗(yàn)室檢查T升高,LH/FSH>3,西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征,中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律,自去年讀高中起學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重,壓力過大,以致肝氣郁結(jié),血為氣滯,沖任不充;久郁化火,灼傷腎陰,故月經(jīng)后期;肺外合皮毛,肝郁化火犯肺,肺熱熏蒸顏面,則發(fā)面部痤瘡,毛發(fā)濃密;稀發(fā)排卵,當(dāng)排不排,瘀積體內(nèi),氣血不暢;舌紅苔薄黃,脈細(xì)弦也肝郁夾有熱象。辨證當(dāng)屬肝氣郁結(jié),兼有瘀熱,治擬疏肝解郁,清熱活血。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸:柴胡10g,枳殼10g,制大黃10 g,姜半夏10 g,赤芍10 g,桂枝10 g,茯苓10 g,桃仁10 g,牡丹皮10 g。日1劑,水煎分2次服。同時(shí)監(jiān)測(cè)BBT。6月22日復(fù)診:BBT不典型雙向,守前方續(xù)服10劑后月經(jīng)于7月2日來潮,經(jīng)量中等,色紅。暑假期間原方續(xù)服35劑后,面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn),唇周細(xì)須脫落,BBT呈典型雙相,月經(jīng)1行/35 d。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征是婦科臨床的常見病,西醫(yī)治療多從降雄激素、促排卵著手,且取得了一定的療效,但降雄激素藥物長期使用會(huì)影響肝功能,促排卵藥物易產(chǎn)生藥物抵抗或卵巢過度刺激等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥從肝郁治療多囊卵巢綜合征,不僅有其理論基礎(chǔ),患者的臨床療效更為其提供了客觀依據(jù)。從長遠(yuǎn)看,中藥治療多囊卵巢綜合征比西藥更安全,更有效。

[1]周云.夏桂成教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30（10）:837-839.

[2]MARCH W A,MOORE V M,WILLSON K J,et al.The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria[J].Human Reproduction（Oxford,England）,2010,25（2）:544-551.

[3]孫萃,談?dòng)?多囊卵巢綜合征的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29（11）:944.

[4]曹云霞,王玉蓉.多囊卵巢綜合征與心理因素的關(guān)系[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23（9）:675-678.

[5]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:259.