何信眾，周海軍，周 君，王 欣

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興，314001)

由于建筑業(yè)、交通業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性脾破裂呈上升趨勢(shì)，以往多行全脾切除術(shù)。隨著現(xiàn)代脾臟外科的發(fā)展，對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)發(fā)生了巨大變化，脾臟破裂的治療方法也不斷向選擇性保留脾臟功能與微創(chuàng)的方向發(fā)展。2003年1月至2012年12月我院采用選擇性保脾的方法治療創(chuàng)傷性脾破裂Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者69例，其中64例保脾成功，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組69例患者中男45例，女24例;7～50歲，平均(36.8±1.6)歲。損傷原因:車禍傷 29例(42.03%)，墜落 傷 26例(37.68%)，斗毆 傷 7例(10.14%)，其他傷7例(10.14%)。受傷至就診時(shí)間20～600 min，平均(82±3)min。合并左側(cè)肋骨骨折及肺挫傷12例(17.39%)、輕微左腎挫傷7例(10.14%)、輕微顱腦挫傷6例(8.70%)、肝裂傷5例(7.25%)。69例均有不同程度腹痛，腹部壓痛;常規(guī)行B超、CT檢查，對(duì)脾破裂進(jìn)行分級(jí)并估算出血量。損傷分級(jí)按2000年天津第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法分級(jí)［1］:Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)10例。其中非手術(shù)治療Ⅰ級(jí)患者25例;開腹保脾治療Ⅱ級(jí)患者12例、Ⅲ級(jí)6例;腹腔鏡保脾治療Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)4例。

1.2 病例選擇 (1)有創(chuàng)傷史;(2)B超、CT檢查提示脾破裂Ⅰ～Ⅲ級(jí)，腹腔內(nèi)積液＜500 ml;(3)腹膜炎體征不明顯或腹膜炎體征較輕;(4)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓≥90 mmHg，48 h輸血＜1 200 ml)，生命體征穩(wěn)定;(5)排除病理脾。

1.3 治療方法 患者入院后測(cè)定生命體征，常規(guī)行B超、CT檢查，對(duì)脾破裂進(jìn)行分級(jí)并估算出血量，排除失血性休克、多臟器損傷、心肺功能障礙的患者。根據(jù)損傷分級(jí)、腹腔內(nèi)積血量、年齡選擇保脾方式。(1)非手術(shù)治療:適用Ⅰ級(jí)損傷，腹腔無(wú)積血，兒童或青壯年;保持患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，隨時(shí)或定期觀察腹部體征變化，床邊B超觀察腹腔積血及脾臟血腫變化。靜脈輸液輸血，止血抗感染。(2)腹腔鏡或開腹探查修補(bǔ)、部分切除術(shù):適于Ⅱ～Ⅲ級(jí)損傷，腹腔積血≤500 ml，年齡≤50歲的患者。術(shù)中使用電凝、醫(yī)用生物膠粘合及止血紗布止血。裂口較整齊的患者，采用2-0薇喬線縫合止血，同時(shí)于脾表面放置少量明膠海綿，輕輕拉緊即可，這樣打結(jié)時(shí)不容易撕裂脾臟。對(duì)裂口較多、壞死組織較多及部分離斷患者，如未傷及脾門且出血較慢時(shí)，可行脾部分切除術(shù)，脾斷面電凝止血后，行“U”形交鎖縫合，斷面噴灑醫(yī)用生物膠(北京愛(ài)樂(lè)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，5 ml/支)，并覆蓋帶蒂大網(wǎng)膜。患者均留置引流管。

2 結(jié)果

本組69例患者中64例成功保脾，成功率92.75%。非手術(shù)治療33例，成功25例，成功率75.76%，住院7～16 d，平均(13.2 ±1.2)d。開腹手術(shù)18例中16例成功保脾，成功率88.89%，手術(shù)時(shí)間100～380 min，平均(200±12)min，住院7～15 d，平均(11.5±1.5)d;術(shù)中切脾2例。腹腔鏡手術(shù)中23例成功保脾，成功率88.46%，手術(shù)時(shí)間40～360 min，平均(65±3)min，住院5～15 d，平均(7.5±1.5)d;鏡下切脾2例，中轉(zhuǎn)開腹切脾1例。保脾患者無(wú)再出血、腹腔感染、脾熱發(fā)生，出院時(shí)復(fù)查白細(xì)胞數(shù)量、血小板數(shù)量、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度，均在正常范圍。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，提示脾破裂已愈合，查白細(xì)胞、血小板，IgM、C3、C4等免疫指標(biāo)，均屬于正常范圍。術(shù)后隨訪3～96個(gè)月，平均(28.5±2.5)個(gè)月，無(wú)膈下膿腫、血小板升高、免疫功能減退;脾切除患者均出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，血小板升高、IgM、C3、C4等免疫指標(biāo)降低。

3 討論

在腹部閉合性損傷中，脾損傷占20% ～40%［2］，傳統(tǒng)治療方法多行脾切除術(shù)。脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有造血、免疫、過(guò)濾、儲(chǔ)血及調(diào)節(jié)功能。脾切除后可產(chǎn)生繼發(fā)性免疫功能缺陷，抗感染能力下降，容易發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染;且血清IgM、IgA、C3、C4水平下降。隨著對(duì)脾臟形態(tài)與功能的深入研究，對(duì)脾切除術(shù)后感染問(wèn)題認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及診斷技術(shù)的發(fā)展、治療水平的提高，脾破裂的治療已由傳統(tǒng)全脾切除術(shù)轉(zhuǎn)至目前的選擇性保脾。脾損傷的保脾方式有:(1)非手術(shù)治療;(2)開腹或腹腔鏡手術(shù)保脾;(3)脾切除+自體脾組織移植;(4)脾動(dòng)脈栓塞。本組69例脾損傷患者分別采用非手術(shù)、開腹、腹腔鏡三種治療方式，其中64例成功保脾，6個(gè)月后檢查淋巴細(xì)胞、血小板及血清吞噬刺激肽(Tuftsin)水平，IgM、IgA 、C3、C4等免疫指標(biāo)，均屬于正常范圍。5例脾切除患者均出現(xiàn)血小板升高，IgM、IgA、C3、C4 下降。

脾被膜具有豐富的平滑肌與彈力纖維，血管損傷后容易收縮，包膜肥厚，脾破裂后具有較強(qiáng)的自行止血功能。研究表明［3］，脾部分切除后余脾組織多可完成脾的免疫功能;這為非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂提供了理論依據(jù)。非手術(shù)治療可取得保留脾臟功能及無(wú)創(chuàng)的效果，但同時(shí)面臨潛在的大出血危險(xiǎn)，尤其需警惕延遲性脾破裂的可能。脾臟是儲(chǔ)血器官，早期活動(dòng)性出血及后期延遲性破裂均可造成大量失血，而血性腹膜炎體征較輕，容易忽視而發(fā)生危險(xiǎn)。早期活動(dòng)性出血與脾臟遲發(fā)性包膜下破裂是非手術(shù)治療失敗的主要原因［4］。非手術(shù)治療在適應(yīng)證選擇與安全性控制等方面仍存有較大爭(zhēng)議。非手術(shù)治療脾損傷應(yīng)掌握以下原則:(1)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并在正常最低值以上;(2)有外科重癥監(jiān)護(hù)條件;(3)有及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件及手術(shù)人員的安排;(4)有CT醫(yī)師提供盡量準(zhǔn)確的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。遵循以上原則絕大多數(shù)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)脾損傷患者可非手術(shù)治療成功［5］。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脾內(nèi)損傷情況及腹腔內(nèi)積血變化，可直觀、實(shí)時(shí)地顯示外傷性脾破裂非手術(shù)治療的病情進(jìn)展情況［6］。本研究中33例Ⅰ級(jí)損傷患者選擇非手術(shù)治療，其中8例B超動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)腹腔積血增多，血腫增大，及時(shí)改行腹腔鏡手術(shù)。我們體會(huì)，CT檢查準(zhǔn)確分級(jí)與嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)觀察是非手術(shù)治療成功的重要保證;對(duì)于包膜下血腫較大的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)B超檢查，隨時(shí)評(píng)估發(fā)生延遲性脾破裂的可能性，不能抱有僥幸心理，必須在破裂前手術(shù)保脾或切牌，防止危及患者生命。

采用保留脾臟的手術(shù)治療脾外傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已取得較一致的認(rèn)識(shí);但保脾手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)都較大，其適應(yīng)證的選擇及具體操作是難點(diǎn)［7］。1990年1月至2007年12月劉振忠等［8］為89例脾破裂患者行開腹保脾手術(shù)，均獲成功。由于脾臟位置深在、質(zhì)脆，術(shù)者直接操作可能加重脾臟損傷，或使已停止出血的脾臟再次發(fā)生活動(dòng)性出血，增加了患者的創(chuàng)傷及術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于脾損傷Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，如術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少或評(píng)估出血較快時(shí)選擇開腹手術(shù)更合適。腹腔鏡下放大的視野可清晰顯示左上腹靠近膈肌的脾上極及脾門處脾動(dòng)脈的分支，為保脾提供更好的選擇。腹腔鏡下處理脾臟損傷不僅可明確診斷，判定脾損傷程度，而且對(duì)損傷較輕、出血較少或較慢的患者，可于鏡下行脾門血管離斷、生物凝膠止血等［9］。龔兵等［10］認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)有:(1)探查診斷價(jià)值高;(2)患者創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾輕;(3)患者及親屬易于理解、接受;(4)相對(duì)開腹手術(shù)，術(shù)后患者康復(fù)快，住院時(shí)間短，用藥少，切口小;相較非手術(shù)治療，其診斷與處理更確切，臥床時(shí)間更短;(5)即使探查發(fā)現(xiàn)脾損傷程度較輕，已自行止血，也可進(jìn)行腹腔積血的回收及回輸，并能進(jìn)行腹腔沖洗引流，局部應(yīng)用止血膠及止血紗布強(qiáng)化止血效果，減少了再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

相對(duì)脾切除術(shù)及盲目手術(shù)保脾，選擇性保脾治療外傷性脾破裂具有明顯優(yōu)勢(shì):(1)避免了可保留脾臟的患者因行脾切除術(shù)導(dǎo)致的脾功能喪失。(2)根據(jù)B超、CT檢查準(zhǔn)確分級(jí)并合理選擇保脾方式，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。本組中，非手術(shù)治療25例;手術(shù)保脾39例;術(shù)中切脾5例，其中2例術(shù)前判斷脾損傷Ⅲ級(jí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Ⅳ級(jí)，2例脾下極離斷面血腫清除后出血兇猛果斷行全脾切除術(shù)，1例縫合時(shí)縫線切割組織止血失敗切脾。我們體會(huì):(1)“先保命后保脾”是基本原則;(2)根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳方式，Ⅰ級(jí)脾損傷時(shí)，首選非手術(shù)治療，但需嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)及B超動(dòng)態(tài)觀察;脾損傷Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)保脾簡(jiǎn)單、安全;Ⅲ級(jí)時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及醫(yī)療條件量力而行;(3)在醫(yī)療條件、技術(shù)水平允許的情況下，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥及住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì);(4)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)脾Ⅳ級(jí)破裂，出血量較大，保留脾臟困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或直接于腹腔鏡下行脾切除術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

總之，在脾破裂治療過(guò)程中應(yīng)始終保持保脾理念，準(zhǔn)確分級(jí)、判斷血液動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)合患者具體情況及術(shù)者技術(shù)水平，合理選擇治療方式，不可盲目追求保留脾臟或微創(chuàng)。對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂Ⅰ～Ⅲ級(jí)、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，合理選擇保脾方式可取得滿意療效。

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